Jdi na obsah Jdi na menu
 


Guadelines 2005

13. 4. 2009

NEODKLADNÁ RESUSCITACE - KPR 2005

ILCOR, ERC - 2005 International Consensus Conference


Krátce z historie
Všichni pamatujeme a respektujeme ILCOR metodická doporučení KPR 2000, následovaná zpracováním Evropskou radou pro resuscitaci (European Resuscitation Council - ERC) pro podmínky, charakteristické v Evropě. Ale již předtím vznikala doporučení, která formulovali odborníci a organizace jednotlivých zdravotnicky velmi vyspělých zemí - v roce 1990 z USA, Evropy, Austrálie, Kanady, Anglie, Nového Zélandu. Poprvé se sešli na norském ostrově Utstein v Utstein Abbey, kde týdenní zasedání sponzorovala firma Laerdal, světově známá nejen svými výrobky pro neodkladnou péči, ale i snahami rozšířit neodkladnou resuscitaci zdokonalením její výuky v celém světě.
Při prvním zasedání byl úkol úvodní - sjednotit terminologii. V prosinci 1990 se např. objevil i Utsteinský protokol jako dodnes užívaný dokument časových nároků v přednemocniční neodkladné péči.

Rok 1985 se stal pro AHA (American Heart Association) významným ještě z dalšího důvodu.
Založila tradici jmenování „Velikánů - Giants" v KPR. V roce 1985 byli jmenováni z historicky nezapomenutelných jmen otcové KPR - J. Elam, A. Gordon, J. Jude, G. Knickerbocker a P. Safar. V roce 1992 byl mezi dalšími jmenován P. Zoll. V roce 2000 se k dané tradici jmenování připojila i ILCOR. Mezi jmenovanými „Giants" byli např. M.H. Weil a D. Chamberlain z organizací Laerdal Foundation.

Úkoly i autorita mateřské organizace ILCOR se od jejího vzniku v roce 1993 postupně rozrůstaly. Organizace v roce 1996 přijala název ILCOR oficiálně, aby vyjádřila tendenci otevřít se světu, věnovat se problematice KPR a navazujícím problémům v celém světě.
V roce 2000 v Dallasu vznikla mezinárodně pojatá doporučení pro KPR. V roce 2001 se rozšířila o neodkladnou problematiku etiky, epidemiologie, tonutí, užití automatických externích defibrilátorů včetně u dětí aj.

V roce 2004 ILCOR vytvořila své vlastní logo, protože byla již celosvětově uznávanou autoritou. Zaměřila se nadále především na neodkladnou resuscitaci, první pomoc, akutní koronární syndromy, akutní cévní mozkové příhody, novinky v neodkladné péči a na jejich velmi tolerantní šíření po celém světě.

V jejích řadách se již z 25 % aktivně účastnili odborníci, kteří nebyli původem z USA, počet jednotlivých spoluúčastných zemí se rozhojnil. V letech 1992-2005 proběhlo 22 oficiálních setkání. Významnou rolí se podílela European Resuscitation Council, která se pro situaci, poměry a obyvatelstvo v Evropě ujala zpracovávání témat a jejich specifik, rozhodujících na tomto kontinentu.

V lednu 2005 jednalo po celých 6 dnů za velmi živých diskusí 281 odborníků o 276 pečlivě připravených tématech, týkajících se novinek v KPR. Všichni měli již předem připraveny novinky, rozbory, výsledky v počtu 403 prací. Z 18 zemí se sešlo ke konečným formulacím doporučených postupů 380 účastníků. Museli prokázat, že nejsou v žádné vazbě na výrobce ve zdravotnickém průmyslu, že se nejedná o konflikt zájmů, který by konečná vyjádření diskreditoval. Již v roce 2004 ustavila ILCOR komisi COIs (Conflict of Interests) s úkolem chránit se před střetem zájmů, zachovat integritu a bezúhonnost v rozhodování a poté i v respektování výsledků, stanovisek a vyjádření. Zástupci firem ani novináři se jednání ILCOR 2005 neúčastnili.
ERC a její výkonný výbor od tohoto dokumentu odvodily vlastní text společného rázu i se specifikací pro evropské potřeby z hlediska geografie, demografie, léků, systémů neodkladné péče. Hlavním námětem se opět stala náhlá srdeční zástava - 60 % náhlých úmrtí při koronární srdeční chorobě dospělých. Doplnily se i další akutní stavy, hrozící nutností KPR.

Definice a etiologie
Definice
Definice se zachovaly stále stejné v mezinárodním i v českém názvosloví. Základní neodkladná resuscitace (Basic Life Support - BLS) znamená kardiopulmonální resuscitaci bez pomůcek s výjimkou protektivních pomůcek, které chrání zachránce - nejčastěji se jedná o obličejovou resuscitační roušku s ventilovým filtrem.
Na rozhraní vůči dalším postupům stojí užití plně automatických externích defibrilátorů laiky (public access defibrillation - PAD) se zabudovaným software s akustickou a vizuální nápovědou. Ty náležejí k základní KPR jako nelékařské výkony, zatímco manuálně ovládané defibrilátory, kardioverze a kardiostimulace zůstaly jako výkony rozšířené KPR v úrovni lékařských výkonů.
Rozšířená neodkladná resuscitace (Advanced Life Support - ALS) připojuje v rukách kvalifikovaných zdravotníků s vybavením již další elektro- i farmakopostupy a při úspěchu pokračuje navazující poresuscitační péčí.

Etiologie a výskyt
V počtu 21 175 náhlých srdečních zástav v terénu v Evropě se prokázalo, že kardiální onemocnění vedou s 82,5 %. Z nekardiálních interních příčin je na druhém místě plicní etiologie se 4,3 % a cévní mozkové příhody s 2,2 %. Externí příčiny představují 9 %; vedou traumata ve 3,1 %, asfyxie ve 21,2 %, předávkování 4,9 %, sebevražedné akty 0,9 %, tonutí 0,5 %, elektrotrauma 0,1 %.
KPR je nutná v terénu u 49,5-66 osob/100 000 obyvatel, v nemocnici kromě Emergency vznikne náhlá srdeční zástava asi ve 3,3 případech/1000 přijatých.
Zhodnocení mnoha studií, odpovídajících nejvyšším stupňům hierarchie LOE (level of evidence), prokázalo:
-Okamžitá KPR, prováděná laiky, zvýší naději na přežití 2-3krát.
-Okamžitá KPR včetně defibrilace (AED) může zvýšit přežití až na 49-75 %.
-Každá minuta bez KPR snižuje prognózu přežití o 10-15 %.
-KPR prováděná laiky jako základní neodkladná resuscitace snižuje prognózu přežití o 3- 4 %/min.

Řetěz přežití u dospělých má stále své články:
Terén:
-Dospělí: diagnostika - tísňové volání - základní KPR - defibrilace - rozšířená KPR.
-Děti: eliminace příčiny - základní KPR - tísňové volání - rozšířená KPR.
-Laikům se proto zdůraznily náhlé poruchy vědomí, dušení po vdechnutí tuhého cizího předmětu, např. potravy, bolest na hrudníku, náhlá ztráta stability - jejich úkolem se stalo rozpoznat vysoce hrozivou situaci, poskytovat pokud možno první pomoc a okamžitě zavolat rychlou zdravotnickou pomoc.
Nemocnice:
Pozornost je rovněž nutno věnovat předcházejícím varovným známkám ( EWS - early warning signs). Resuscitační týmy jsou povolány až ke KPR při náhlé zástavě oběhu, nejčastěji na lůžkách standardní péče a na ambulancích klinik. Pro včasné rozpoznání hrozby náhlé srdeční zástavy nebo zástavy dýchání jsou zřejmé již předcházející změny, vytvářející skupinu kritérii, kdy je třeba povolat kvalifikovaný tým - tzv. calling criteria: změny tepové frekvence a rytmu, výkyvy krevního tlaku, poruchy dýchání, změny vědomí. Z toho důvodu vznikly v nemocnicích MET - Medical Emergency Teams, které se již při uvedeném zhoršujícím se a varovném stavu dostaví okamžitě a převezmou péči o pacienta.
Nově byl zformulován pro nemocnice řetěz přežití o 4 článcích:
-Varovný stav - kvalifikovaná neodkladná péče (MET) - event. KPR - poresuscitační péče.

Základní zásadní novinky postupu při KPR:
-Frekvence kompresí k vdechům bez zajištění dýchacích cest = 30 : 2 bez pauzy na umělý vdech; frekvence kompresí = 100/min.;
-1 výboj místo série tří a okamžitě bez kontroly rytmu pokračovat v KPR po dobu 2 min., což velmi zkrátí tzv. no-reflow časový interval;
-Frekvence dýchání 10/min. bez přestávky v masáži, takže koronární a mozková perfuze klesnou co nejméně.

ILCOR i ERC uvádějí vždy souhrn ze zpracovaných materiálů, výsledky prací z posledních let, popř. absenci spolehlivých výsledků nebo jejich ambivalentní vyznění, tzv. Consensus on Science. ILCOR uvádí závěry s hierarchií podle EBM a doporučení, která lze přijmout jako prokázaná na podkladě medicíny, založené na důkazu, nebo která naopak nejsou podložena dostatečným množstvím relevantních informací nebo byla opuštěna. Zpracování textů o téměř 2x 200 stranách je zodpovědné. Je podloženo rozsáhlým počtem literárních pramenů nebo konstatuje, že proti citovaným zdrojům jsou z dnešního EBM pohledu námitky nebo že dostatek informací dosud postrádáme a jaké trendy nás očekávají v nejbližší době. ERC doporučené postupy jsou vybaveny obrázky - obdobnými minulým, a praktickými a stručnými novými slovními i grafickými algoritmy. Oba texty se dobře doplňují, nemají rozpory.

Účastníci lednového zasedání 2005 v Dallasu měli prostudovány a připraveny materiály z Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, měli zkušenosti z vlastních studií, takže mohli po diskusích zformulovat texty, které se věnovaly prioritně novinkám a inovovaly mezinárodní doporučení za období 5 posledních let. Předložili je poté jednotlivým zemím k individuální úpravě podle jejich potřeb, možností, vybavení, podle systémů přednemocniční neodkladné péče, akutních komplikací v nemocnicích atd.
Výsledky jednání s bohatou bibliografií byly publikovány současně v periodicích Circulation a v Resuscitation a uveřejněny na www stránkách obou periodik. Verze v Resuscitation s texty ILCOR i ERC jsou citovány na konci textu i s odkazem na www stránky.
Jednání se soustředila především na velký společný cíl - snížit mortalitu a morbiditu z kardiovaskulárních příčin a při dalších zásadních kritických stavech s blízkostí náhlé smrti.
Jednání uzavřela 5leté období novinek. V závěru uvedla, že medicína i KPR se trvale vyvíjejí a že nové poznatky, jejich hodnocení a praktické uplatnění stále pokračují.

Společný cíl vyjádřil za všechny D. Chamberlain v úvodním Editorialu ILCOR 2005:
Problémy v kardiopulmonální resuscitaci si jsou podobné na celém světě. Nikdo z nás nemá monopol na moudrost, znalosti a/nebo zkušenosti. Je nutné i dále účinně a úspěšně spolupracovat pro dobro všech.

Epidemiologie
Největší počet náhlých srdečních zástav je v dospělém věku. V dětském věku se jedná nejčastěji o asfyktickou sekundární srdeční zástavu. Ročně utrpí náhlou srdeční zástavu v Evropě asi 700 000 osob, v USA asi 400 000 osob. Asi ve ⅔ případů je zahájena KPR svědky příhody - laiky. Výskyt komorových fibrilací v posledních letech poklesl. Ve více než 60 % proběhne akutní příhoda v terénu, popř. přímo na oddělení urgentního příjmu
( Emergency).
Výsledky KPR s propuštěním resuscitovaných pacientů do domácího ošetření se významně nezlepšily - pohybují se stále kolem 6 %. Zlepšení až na 49-74 % lze zaznamenat po KPR v kasinech, na letištích, v letadlech v případech:
-nejedná se o sekundární asfyktickou smrt,
-nepředchází závažný stav,
-je ihned prováděna KPR,
-je k dispozici a je použit automatický externí defibrilátor (AED) v nejkratším možném čase. Běžné AED se užívají u dětí starších než 8 let (> 20-25 kg t.hm.). AED nové generace lze užít i u mladších dětí, ale nikoli u dětí ve věku < 1 rok.
Propuštění z nemocnice se dožije 5-10 % pacientů, kteří byli resuscitováni až profesionálními zdravotníky ZZS po jejich časném příjezdu - tj. do 5-8 minut; dále 15 % z těch, kteří měli komorovou fibrilaci v terénu a nebyli defibrilováni ihned AED. Při zástavě srdeční v nemocnici se propuštění dožije přibližně 17 % zachráněných. Podrobnější rozbor je uveden dále v textu.
Třetina příhod se však odehraje v domácnosti, kde není osoby, která by KPR prováděla a zavolala OS ZZS tísňovým voláním a věděla, jak ihned postupovat a byla toho schopna. Je-li myokard viabilní, obnoví se sice srdeční akce i oběh, ale poškození CNS vynikne druhotně.
Vysoce významný neurologický deficit je zejména po asfyktických srdečních zástavách dětí.

4 Hs a 4 Ts
Tyto dvě skupiny příčin jsou zásadní pro diferenciální diagnostiku a strategii postupu. V porovnání s doporučenými postupy KPR 2000 se nezměnily:
4 Hs: hypoxie, hypovolemie, hyperkalemie (hypokalemie, hypokalcemie), hypotermie,
4 Ts: tenzní pneumotorax, tamponáda srdeční (vč. traumatu hrudníku), toxické látky (otrava, předávkování), tromboembolická příhoda.

Kontroverzní témata a nevýhody
Důraz je nyní kladen na:
-kvalitu a jednoduchost KPR,
-na rychlou frekvenci kompresí,
-na časovou minimalizaci přerušení v průběhu nepřímé srdeční masáže,
-na časový interval mezi vznikem příhody a zahájením KPR,
-na časnou defibrilaci.
Zásady jsou opticky shrnuty do řetězu přežití (viz dále).

V KPR podobně jako v celé přednemocniční neodkladné péči je nevýhodou, že prospektivní, kontrolované, dvojitě zaslepené humánní studie s dostatečným souborem a odpovídající nejvyšším požadavkům EBM jsou neobyčejně vzácné. Jsou proto využívány i výsledky z experimentálních studií. Pro KPR dětí jsou často extrapolovány výsledky z KPR dospělých a z pokusů na mláďatech zvířat. Citace podkladů a doporučení mají proto různý stupeň hierarchie, viz tab. 1.

Tab. 1
Hierarchie doporučení: jsou vždy uvedeny u provedených studií, z nichž jsou konsenzuálně shrnuta doporučení. Mají hodnocení LOE (level of evidence) s číslem, které jim přiřazuje význam podle hierarchie, uznávané EBM.

 

Úroveň

Definice

1

studie, odpovídající EBM, jsou k dispozici a účinky jsou průkazné

2

studie jsou, ale účinky jsou méně pregnantní

3

prospektivní, nerandomizované studie

4

historické, nerandomizované studie

5

soubory bez kontrolní skupiny

6

experimentální soubory nebo mechanický model

7

extrapolace z údajů pro jiné účely, teoretické analýzy

8

běžné postupy přijaté ještě před dobou EBM

Které poznatky a novinky lze stručně uvést od roku 2000?
Ischemická/koronární srdeční choroba a maligní arytmie jsou stále nejčastější příčinou náhlé srdeční zástavy, srdeční smrti u dospělých. Těsně za ni se zařadily akutní cévní mozkové příhody. Výskyt primárních kardiálních zástav u dětí a mladistvých se zvýšil.

K jakým novým poznatkům v KPR jsme dospěli od roku 2000?
-Zjišťování tepu na a. carotis, popř. na a. femoralis, na paži dětí apod. se ukázalo u laiků jako nespolehlivé a zdržující. Ale ani ostatní známky nejsou zcela jednoznačné.
-Přesto se doporučuje laikům zahájit KPR ihned, jakmile osoba padne, je v bezvědomí, je neoslovitelná, nehýbe se a nedýchá. Terminální dechy (gasping- lapání po dechu) se vyskytují až u 40 % osob při náhlé zástavě srdeční; nehodnotí se však jako dýchání.
-Pokud se RLP dostaví ke KPR v terénu za dobu > 4-5 minut, je kvalita přežití příznivější, je-li KPR zahájena a prováděna po dobu 1,5-3 minuty před defibrilací. Uvedené intervaly jsou v nemocnici kratší a kroky postupu jsou z toho důvodu individuální.
-V nemocnici je možná a nutná okamžitá diagnóza (do 10 sekund), okamžité povolání resuscitačního týmu telefonem (mobilem), okamžitá KPR i před příchodem týmu, trvale připravený pohotovostní stolek s vybavením pomůckami a léky, samorozpínacím vakem atd. Přivolaný resuscitační tým má zahájit rozšířenou KPR do 3 minut, ale již předem má předcházet KPR, prováděná přítomným personálem: Je-li pacient oslovitelný - inhalace kyslíku a založení periferního i.v. vstupu. Jsou-li přítomny známky srdeční zástavy, zahájí se KPR, popř. se užije AED.
-Výjimku tvoří pacienti s DNAR ordinací a pacienti, u nichž je jednoznačné, že KPR nebude úspěšná.
-Umělé dýchání je úvodem nutné, jedná-li se o asfyktickou zástavu; příkladem je tonutí dětí v zahradním bazénku, vliv drog, asfyktické příhody u malých dětí při aspiraci atd. Insuflované objemy byly sníženy - laici se u dospělých jen běžně nadechnou, zdravotníci užívají dechový objem 6-7 ml/kg náležité t.hm.
-Pro laiky bylo nutné vytvořit maximálně zjednodušený postup, stejný pokud možno napříč celým věkovým spektrem, jinak se paměťová stopa a dovednosti velmi rychle ztrácejí. Z toho důvodu byly vynechány anatomické kroky pro určení místa kompresí - masáž se provádí ve středu hrudní kosti - hrudníku.
-Při KPR prováděné v úvodu bez pomůcek je zásadním faktorem bezpečnost pro zachránce. Doporučuje se vybavit se jednoduchou ventilovou pomůckou, např. obličejovou resuscitační rouškou; v případě podezření na hrozící přenos infekce je KPR s masáží bez umělého dýchání v úvodu podstatně příznivější pro zachraňovaného než žádná KPR.
-Střídání při srdeční masáži je nadále po 1-2 minutách; zachránci nejsou tak unaveni a je možno zaručit komprese o třetinu výšky hrudníku, nikoli mělčí, tj. s hloubkou 4-5 cm.
-Poměr 2 vdechy na 15 kompresí byl shledán nepříznivým, protože znamená ztrátu 14-16 sekund. Vzájemný poměr byl proto změněn a sjednocen pro laiky a pro celé věkové spektrum s výjimkou novorozenců na 30 : 2 při KPR jedním zachráncem. Pouze v případech, kdy resuscitují dva zachránci, a u malých dětí zachováváme přibližný poměr 15 : 2.
-Ve dvou zachráncích při KPR jeden provádí umělé dýchání s počtem 8-10 umělých vdechů bez nadměrného nadechování, zatímco druhý zachránce provádí nepřímou srdeční masáž v počtu nejméně 100 kompresí/min. bez přestávky.
-Byl zachován způsob dýchání z plic do plic ústy u dospělých; do nosu se provádí při poranění úst, u tonoucích ve vodě, nebo pokud nelze spojení úst utěsnit.
-U novorozenců se zachoval poměr 3 : 1 - není dosud dostatek údajů, aby se poměr měnil, jak bude uvedeno podrobněji dále.
-Nejsou k dispozici dostatečné informace o výhodách nebo nevýhodě umělé ventilace mezi třemi aplikovanými výboji. Taktika se změnila a zjednodušila. Optimální je pouze jeden výboj a okamžité pokračování v KPR po dobu 2 dalších minut bez kontroly rytmu nebo hmatného tepu na a. carotis nebo na a. femoralis.
-Optimální energie pro jeden výboj byla stanovena :
- 150-200 J při bifazické exponenciální vlně - BTE nebo
- 120 J při bifazickém pravoúhlém tvaru výboje - RLB nebo
- 360 J u monofazického defibrilátoru již s úvodním výbojem.
-Dřívější vyšší energie výboje vyvolávala více AV bloků, ale nevyvolávala významnější poškození myokardu než energie nižší.
-Je-li náhlá srdeční zástava diagnostikována okamžitě, je možná účinná KPR v úvodu bez umělého dýchání; nazývala se dříve humorně top-less, získala však akademické vyjádření „komprese bez ventilace".
-Experimentální studie prokázala, že hyperventilace je nevhodná, zvyšuje intratorakální a nitrolební tlak a snižuje koronární a mozkovou perfuzi.
-Otázka vazopresoru/vazopresorů byla diskutována velmi živě - volba i dávkování. Žádný z nich nezvýšil počet akutně zachráněných, kteří po KPR mohli být propuštěni z hospitalizace. Metaanalýza srovnala 5 studií adrenalinu versus vazopresinu a nevykázala rozdíl v rychlosti obnovy účinného spontánního oběhu (ROSC), nezměnila počty úmrtí do 24 hodin a nezvýšila počet propuštěných pacientů. Volba přípravku a jeho dávkování byly ponechány na individuálním rozhodnutí národních odborných společností, které se KPR a její výuce věnují. Pro rutinní směnu adrenalinu za vazopresin nemáme nyní dostatečné důvody.
-Ukončení KPR laiky u dospělých je dáno předáním resuscitovaného zdravotnickému týmu, při obnovení akce a normálního dýchání nebo při fyzickém vyčerpání zachránce/ů.
-Uvedení do zotavovací polohy (recovery position) na boku bylo zjednodušeno na Rautekovu polohu.
-Trojitý manévr není zmiňován, není podkládána ruka k hyperextenzi šíje, je vysunuta brada s lehkým tlakem na čelo vzad u traumatických (C páteř) i u netraumatických osob.
-Specifické postupy - např. při aspiraci tuhého tělesa (potravy), jsou uvedeny se svým algoritmem dále.
-Poresuscitační péče neměla jednotný protokol/standardizaci. Mírná hypotermie po srdeční zástavě v terénu (2 práce) zlepšila neuropsychickou prognózu. Pro srdeční zástavu vzniklou v nemocnici nemáme dostatek informací. Je nutný pokračující výzkum s jednotným protokolem před definitivním rozhodnutím.

Základní neodkladná resuscitace dospělých (BLS - Basic Life Support)
Novinky postupu v porovnání s ILCOR a ERC Guidelines 2000

Řetěz přežití dospělých:
Diagnóza náhlé srdeční zástavy →
zavolání OS ZZS →
KPR-BLS = základní neodkladná resuscitace →
defibrilace →
KPR-ALS = rozšířená neodkladná resuscitace →
poresuscitační péče

Algoritmus při náhlé srdeční zástavě
Společný postup je platný kdekoli a napříč celým věkovým spektrem dospělých.
Výjimky jsou možné, musí však být odborně přesvědčivě obhájeny.
-Zahájení KPR: Zachránci zahájí KPR v případech: oběť upadne do bezvědomí, je neoslovitelná, nehýbá se a nedýchá; neberou v potaz terminální lapavé dechy.
-Je-li k okamžité dispozici automatický externí defibrilátor (AED) a diagnostikuje konvertibilní maligní dysrytmii (komorová fibrilace, rychlá komorová tachykardie) - doporučí 1x výboj; lze předpokládat viabilní myokard a návrat spontánního účinného oběhu (ROSC - return of spontaneous circulation).
-Po aplikaci výboje nezávisle na vzniklém rytmu pokračuje ihned další masáž a umělé dýchání v poměru 30 : 2 po dobu asi 2 minut, kdy se znovu orientujeme o rytmu.
-Defibrilaci považujeme za časnou, je-li výboj aplikován nejpozději do 3 minut od vzniku fibrilace. Považujeme ji za úspěšnou, jestliže se absence fibrilace projeví do 5 sekund po aplikaci výboje.
-Mezitím je možné zajištění dýchacích cest - tracheální intubace, zavedení laryngeální masky (LMA, ProSeal LMA), popř. kombirourky, laryngeální rourky
(LT). Tracheální intubace nebo jiné kvalitní zajištění dýchacích cest nemá trvat déle
než 30 sekund.
-Pro dýchání z plic do plic ústy nebo s pomocí vaku s maskou se vzduchem nebo s kyslíkem každý vdech zabere asi 1 sekundu, přičemž se viditelně zvedne hrudník a opět klesne do původního postavení.
-KPR - nepřímá srdeční masáž vyžaduje tvrdý tlak s hloubkou 4-5 cm s frekvencí 100/min.; komprese a uvolnění jsou časově totožné. Vždy se vyčká, až se prohnutí sterna vyrovná; přerušení např. při střídání z důvodů únavy se časově minimalizuje; oba střídající zachránci musí být připraveni podobně jako při předávání štafety. Střídá odpočinutá osoba, pokud možno nikoli ta, která pokračuje v umělém dýchání Přestávka musí být kratší než 5 sekund.
-Jeden zachránce, resuscitující dítě (s výjimkou novorozence) i dospělého, resuscituje s poměrem 30 stlačení hrudníku : 2 umělým vdechům, tj. v poměru 30 : 2.
-Dva zachránci u dítěte (s výjimkou novorozence) udržují poměr 15 : 2.
-U resuscitovaného pacienta se zajištěnými dýchacími cestami, u dospělých, u malých i větších dětí (jen s výjimkou novorozenců) je počet dechů 8-10/min.
-Přestávka na vdech byla zcela vypuštěna.

Průchodnost dýchacích cest a umělé dýchání
-Záklon hlavy a předsunutí dolní čelisti se prokázaly jako bezpečné a účinné, hyperextenze se nepřehání tlakem podložené ruky, vynucujícím prohnutí krční páteře. Při podezření na trauma C páteře požádáme asistující osobu, aby udržovala hlavu a šíji v neutrální poloze.
-V dutině ústní ponecháme dobře upevněné náhrady, protože udržují tvar měkkých tkání a anatomii daného prostoru.
-V otázce vzduchovodů nedošlo k významným změnám.
-Vytření úst prsty je indikováno pouze v případech, kdy je viditelné solidní těleso, které v ústní dutině tvoří překážku umělému dýchání.
-Nejsou nové studie, které by doporučovaly určité polohování pro uvolnění dýchacích cest. Tvrdé krční stabilizační límce se volí jen pro přechodnou dobu přemísťování pacienta, jinak jsou přikládány měkké límce. Nicméně znesnadňují zavedení pomůcek a zvyšují nitrolební tlak - pro tracheální intubaci je vhodné je rozepnout a asistující osoba v tu dobu udržuje polohu hlavy a šíje manuálně.
-Přívod kyslíku řídíme v zásadě podle SpO2, pokud není hodnota saturace ovlivněna jinými faktory (anemie, otrava CO, nehty nalakované netransparentním lakem apod.).
-Při umělé ventilaci maskou je vhodný Sellickův manévr asistující osobou tlakem až 4 kg na prstencovou chrupavku. Je kontraindikován při zvracení, nucení na zvracení, poranění krku.

Eliminace cizího tělesa z dýchacích cest
Výskyt a závažnost vdechnutí
Ve Velké Británii je 16 000 případů aspirace ročně, pouze 1 % má za následek smrt. Dospělí nejčastěji vdechnou potravu - drůbež, maso, rybu, děti cukrovinky, hračky, mince. 50 % případů spadá do kategorie dětí ve věku < 1 rok. Závažnost je vyjádřena velikosti tělesa, poruchou vědomí. Pokud je dospělý při vědomí, schopen kašlat, je závažnost mírná a pobídneme ho ke kašli v předklonu s oporou. Jakmile ztratí vědomí, popř. dýchací pohyby nevedou k výměně plynů, je závažnost kritická a průběh rychlý.
-Algoritmus:
oMírná závažnost: Dospělý je při vědomí, kašle - vybízíme ke kašli v předklonu s oporou.
oStřední závažnost: Pacient je při vědomí: 5 úderů mezi lopatky, opakovat.
oPři neúspěchu 5x Heimlichův manévr a 5x úder mezi lopatky.
oPři opakovaném neúspěchu a při bezvědomí vystřídat za KPR.
oČasto se osvědčí kombinace více metod včetně nárazového stlačení dolní poloviny hrudníku obemykajícími pažemi.
oHeimlichův manévr je zatížen i vážnými komplikacemi; je nevhodný u malých dětí, u obézních osob, u těhotných žen.
-Vytření úst prsty se projevilo jako vhodné u bezvědomých dospělých a u dětí starších než 1 rok. Byla však referována i traumatizace dutiny ústní a naopak prokousnutí prstů záchrance zachraňovaným.
-Dýchání ústy do nosu je přijatelné, bezpečné a účinné. Je kvalitní alternativou pro dýchání do úst; je nutné při KPR tonoucího ve vodě, při orofaciálním poranění, nebo když nelze dosáhnout utěsnění ústy. O dýchání z plic do tracheostomatu nejsou nové zprávy. U pacientů po laryngektomii se osvědčila novorozenecká zvonečkovitá obličejová maska přitištěná na tracheostoma.
-Úvodní vdechy: Počet = 2-5 vdechů, objem je u dospělého je asi 650 ml (viz výše). Nevede k hyposaturaci ani při vdechování vydechovaného vzduchu. Hyperventilace omezuje mozkovou a koronární perfuzi, zvyšuje nitrohrudní tlak, prodlužuje dobu do obnovení spontánního krevního oběhu (ROSC); není indikována. Při náhlé primární srdeční zástavě se dostupný kyslík vyčerpá přibližně za 4-6 minut po normoxemii. Při asfyktické srdeční zástavě je vyčerpána rezerva kyslíku okamžitě se zástavou srdeční.
-Po zajištění dýchacích cest je v terénu frekvence dýchání do 10 dechů/min. Frekvence > 10 dechů/min. s inspirační dobou >1 sekunda měly nepříznivé účinky. K udržení saturace postačuje dokonce jen 6 dechů/min. s inspiračním trváním = 1 sekunda. Po zajištění dýchacích cest a po přidání kyslíku do vdechované směsi je optimální pokračující frekvence 8-10 dechů/min. se zřetelným zvednutím hrudníku, přičemž je třeba vyčkat, až stěna hrudní zcela poklesne během exspiria zpět. Umělé dýchání se v uvedené formě užívá zcela nezávisle na původní příčině srdeční zástavy.
-Je-li indikována defibrilace, provádí se na konci exspiria, kdy je impedance hrudníku nejmenší (norma 70-80 Ω u dospělých). Je-li možno, zrušíme na danou dobu PEEP. Při astmatické hyperinflaci plic volíme již v úvodu vyšší energii pro výboj.
-Vhodná je manuální, tj. ručně i bez pomůcek nebo pouze s ručním dýchacím přístrojem prováděná ventilace s plynulou, nikoli nadměrnou insuflací. Při KPR v terénu nebyl zjištěn rozdíl mezi šetrnou manuální ventilací a umělou ventilací transportním ventilátorem.
-Cave! Přítlačné elektrody vedou vždy k většímu zajiskření při aplikaci výboje. Volně proudící kyslík - zdroj odsuneme nejméně 1 m daleko od umístění elektrod. Při těsném systému - tracheální intubaci není třeba přívod kyslíku uzavírat, pokud kyslík neuniká samorozpínacím vakem do ovzduší.

Nepřímá srdeční masáž
-Pro komprese hrudníku je nutno určit optimální polohu rukou, polohu zachránce, hloubku a frekvenci kompresí, dekompresi, časový poměr v cyklu stlačení a uvolnění tlaku.
-U dospělých nemáme v podstatě nové poznatky. U dětí i u dospělých se provádí komprese přibližně ve středu délky sterna, protože jsou účinnější než komprese v dolní třetině sterna.
-Na sternum se klade jako první dominantní ruka, druhá se klade na ni. Ruce ponecháváme přibližně ve středu délky sterna a při uvolnění tlaku se nezvedají nad hrudní stěnu.
-Frekvence stlačení je 100/min., optimálně by byla dokonce 100-120/min. Hloubka stlačení je u dospělých 4-5 cm, výkonnost při jednom zachránci klesá přibližně za 1 minutu, kdy se stanou komprese mělčími.
-Dekomprese musí být úplná. Doba komprese a relaxace v jednom cyklu se nejeví prioritní, ale optimální je udržování 50 % : 50 % .
-Při KPR je třeba nepřímou srdeční masáž vykonávat na zachraňovaném ležícím na tvrdé podložce - podlaze, zádové desce. I když je popisována účinná nepřímá masáž i v pronační poloze, snažíme se pro optimální efekt položit resuscitovaného do supinní polohy.

Alternativní techniky
-KPR v pronační poloze - viz výše - je možná a je účinná u hospitalizovaných intubovaných pacientů, které nelze uvést do supinní polohy.
-Masáž dolní končetinou - nohou je možná, ale uvolnění hrudníku není dostatečné a stabilita masírujícího není dobrá.
-KPR kašlem: Opakované zakašlání každé 1-3 sekundy během rychlé komorové fibrilace u pacientů v supinní poloze, monitorovaných a trénovaných např. v angiolaboratoři, udrží systolický TK > 100 mm Hg a vědomí až 90 sekund, takže je možná primární defibrilace.
-Komprese - ventilace: Komprese se pokud možno nepřerušují, mohou dokonce přispět ke spontánní konverzi komorové fibrilace.
-Byly dokonce zkoušeny velmi různé vzájemné poměry. Jako prognosticky nepříznivější byl určen poměr 30 kompresí : 2 umělým vdechům. Zkrátil čas do obnovení spontánního krevního oběhu a vedl k vyšší oxygenaci v koronárním a mozkovém řečišti. Nicméně se koronární perfuze snižuje při KPR až na 30 % původní hodnoty, což je významné především u osob s koronární srdeční chorobou, s hypertrofickou kardiomyopatií, se sklerotickou stenózou aorty apod.
-Při asfyktické srdeční zástavě se ukázalo, že pouhá masáž bez umělého dýchání vede k signifikantně častějšímu edému plic než kombinace s ventilací vzduchem a/nebo kyslíkem.
- KPR - komprese bez ventilace může být užita v úvodu neasfyktické srdeční zástavy, ale saturace hemoglobinu kyslíkem klesne na ⅔ původní hodnoty během 2 minut. Tato metoda je možná u laiků, pokud odmítají provádět dýchání z plic do plic nebo neumí zajistit průchodnost dýchacích cest. Další výzkum je nutný.
-Polohování při bezvědomí: Pacienta v bezvědomí, ale s dostatečným dýcháním je možno uložit - přerolovat do polohy na boku s níže uloženou paží před tělem takže neutrpí tlakem nervově cévní svazek pro horní končetinu - Rautekova zotavovací, nikoli historická stabilizační poloha na boku.

Speciální situace
-Spinální trauma se vyskytuje až ve 2,4 % po tupých poraněních. Podezření na ně máme v případech, kdy je mozkolebeční poranění, poranění v úrovni nad klíčkem, citlivost a bolest v krajině šíje, neurologický výpadek, známky otravy, poruchy vědomí s GCS < 8. Senzitivita predikce je 94-97 % při uvedených známkách a faktorech. Ukázalo se však, že riziko druhotného poranění krční páteře je pravděpodobně nižší, než se čekalo v případech bez stabilizujících pomůcek. Ale ani nasazený krční límec nezabrání pohybům krční páteře. Kvalitní studie není zatím k dispozici. Na dobrovolnících se ukázalo, že povytažení dolní čelisti vpřed/nahoru pomocí prstů průchodnost horních dýchacích cest nezlepší. Postupujeme proto rychlým šetrným způsobem. Jsou-li k dispozici instruovaní pomocníci, pomohou stabilizovat krční páteř manuálně.
-Pacient v bezvědomí v pronační poloze má být šetrně přerolován do supinní polohy.
-Tonutí: Ve vodě lze úspěšně a účinně provádět umělé dýchání. Nepřímá srdečná masáž se ve vodě neprovádí, může být pro zachránce dokonce nebezpečná. Umělé dýchání se provádí ve vodě ústy do úst. Zachraňovaní mají velmi vzácně trauma krční páteře, pokud nepředcházel skok/pád do vody či poranění skokem jiného plavce. Tonoucí jsou resuscitováni rutinně co nejdříve - již ve člunu nebo okamžitě na břehu. Jen vzácně je indikován krční límec nebo zádová deska.

Rizika pro oběť a pro zachránce
Rizika při výuce jsou zcela výjimečná, nicméně v tisku byla referována:
-Infekce herpes simplex, Neisseria meningitidis, hepatitida B, stomatitida, tracheitida,
HIV infekce;
-Synkopa při hyperventilaci;
-Akutní infarkt myokardu s náhlou srdeční zástavou.
Rizika při KPR
-Riziko zážehu - viz výše: Elektrody nepřitlačíme do blízkosti náplasťových léků s nitroglycerinem, umístíme zdroj proudu kyslíku do vzdálenosti 1 m.
-Elektrotermické trauma: Sejmeme zdravotní (např. Medic Alert), popř. jiné kovové náramky. Elektrody musí být u dospělých vzdáleny alespoň 8 cm od sebe, gel nebo iontový roztok se nesmí na kůži slévat. Silné ochlupení mužů je vhodné oholit, jde-li o kardioverzi. Místa po přítlačných elektrodách lze ošetřit mastí s dlouhodobě účinným glukokortikoidem.
-Elektrody umístíme do vzdálenosti nejméně 8 cm od implantovaných elektronických přístrojů - kardiostimulátoru, popř. verteru/defibrilátoru (ICVD) a následně necháme jejich funkci překontrolovat.
-Infekce: Výjimečně byla KPR zdrojem tuberkulózy, HIV a SARS při resuscitaci pacientů. O ptačí chřipce nejsou dosud informace.
-Kontaminace jedy - kyanidy, organofosfáty, manifestní infekce vysoce sdělnou závažnou chorobou kontraindikuje dýchání z plic do plic ústy.
-Cave! Obličejová resuscitační rouška nechrání před SARS (a pravděpodobně ani před jinými virovými chorobami, přenosnými vydechovaným vzduchem - ptačí chřipka H5N1?)
-Psychologický moment: dyskomfort až distres při výuce i při reálné KPR situaci.
-Rizika pro resuscitovaného/zachraňovaného: Časté jsou zlomeniny žeber, zejména u seniorů s křehčími osteoporotickými žebry a s emfyzematickým tvarem rigidního hrudníku. Při užití kardiopumpy je možná zlomenina sterna.
-Všechny zresuscitované z pohledu uvedených rizik dáme v poresuscitační péči cíleně rtg osnímkovat.

Dezinfekce: Manekýny/modely je nutno dezinfikovat:
-30% izopropylalkohol,
-70% roztok alkoholu,
-0,5% roztok chlornanu sodného,
přičemž se poté ponechá ještě nejméně 1 minuta k vysušení.

Defibrilace
Hlavní rozdíl ve srovnání s doporučeními roku 2000 je v začlenění časového faktoru od vzniku náhlé srdeční zástavy do aplikace výboje. Prokázalo se, že jestliže výboj je možný až po 4-5 minutách, což je nejčastější interval do příjezdu zdravotnické posádky, je prognosticky příznivější předsunout KPR po dobu 1,5-3 minut před prvním výbojem.
AED podle analýzy křivky EKG ve zdokonaleném programu také tuto výhodnější strategii doporučí. AED nejnovější generace posoudí i nutnou energii podle impedance hrudníku a doporučí umístění elektrod.

Technický ráz inovací patří do další skupiny novinek.
Nové defibrilátory pracují s bifazickou vlnou výboje; vlna výboje má navíc různý tvar s označením: RLB (rectilinear biphasic) a BTE (biphasic truncated exponential); optimální tvar se teprve hledá a prokazuje na základě většího počtu informací. Stále jsou ještě používány defibrilátory s monofazickou vlnou výboje, i když se již přestaly vyrábět. Nicméně bifazickým výbojem se dosáhne při aplikaci nižší energie častěji úspěchu v konverzi rytmu již na první pokus. Byla opuštěna předchozí taktika, která doporučovala tři výboje v nejkratším možném intervalu za sebou i bez vsunutého umělého dýchání, a to se stupňující se energií výbojů.
Nyní je strategie jednoho úvodního výboje s okamžitým pokračováním v KPR, aniž bychom čekali na znovuobjevení křivky EKG na monitoru. Nekontrolujeme ani EKG, ani nehledáme tep na a. carotis. V průběhu pokračující KPR se obě známky manifestují.
Důraz se klade na zachování optimálně velké plochy elektrod, volba úvodní energie je doporučována podle typu defibrilátoru - charakteru vlny výboje.

Strategie před defibrilací
Prekordiální úder
Prekordiální úder má ambivalentní význam. Musí být proveden okamžitě, tj. do 10 sekund a má zřejmě větší úspěch při komorové tachykardii než při komorové fibrilaci. Jeho provedení bylo doporučováno pěstí z výšky asi 40-50 cm, rázný úder pevnou pěstí bývá úspěšný i z výšky 20 cm na dolní polovinu sterna obnaženého hrudníku. Úspěch měl a má i při supraventrikulární tachykardii. Byl však popsán i vznik nepříznivých tachykardií včetně konverze komorové tachykardie do komorové fibrilace. Možný je rovněž vznik AV bloku III. stupně a/nebo asystolie.
Doporučení: Provést jej okamžitě - do 10 sekund u monitorovaného pacienta s náhle vzniklou srdeční zástavou, a to pouze 1krát.

KPR před defibrilací
Na základě výsledků z terénu se doporučuje KPR provádět 1,5-3 minuty před defibrilací, jestliže od vzniku zástavy do defibrilace uběhlo ≥ 4-5 minut. Pro nemocnice záleží na rychlosti zásahu, pokud je okamžitý, je řešení individuální.

Užití AED
80 % náhlých srdečních zástav vznikne v bytech, v domovech důchodců atd., kde rychlá dostupnost AED a jeho užití jsou nereálné.Výsledky užití z kasin a letišť, z vybavených cestovních letadel jsou naproti tomu poměrně příznivé, a to i při aplikaci výboje jen běžně poučenými laiky.
AED a terén: AED je vhodný v terénu pro kasina, pro letiště, sportoviště, pro nákupně-relaxační centra s velkým počtem účastníků, pro posádky, vyjíždějící bez lékaře. Vyžaduje investici, mají-li být přístroje téměř na dosah, vyžaduje údržbu, instruktáž, tj. dlouhodobý a systematický a ekonomicky poměrně nákladný program v poměru k počtu užití.
AED a nemocnice: Je zatím málo studií. Vyžadují rovněž systematický program nejen pro zdravotníky, ale i pro laiky v technických provozech, v knihovnách, ve studijních a přednáškových prostorách.
Všechny AED nejnovější generace mají výhodu, že nejen zkracují dobu do prvního defibrilačního výboje a samy určují indikaci, ale vyhodnotí a nastaví optimální energii výboje podle změřené impedance hrudníku.

Elektrody
Bylo studováno umístění, velikost plochy, volba mezi přítlačnými a samolepicími, nutný tlak po správném přiložení atd.
Doporučení:
Volba a umístění elektrod: Elektrody se umísťují tak, aby ošetřovanou oblastí myokardu prošla maximální energie. Pro kardioverzi supraventrikulární tachykardie se umísťují odlišně - výše od defibrilace při bezpulzové komorové tachykardii nebo komorové fibrilaci.
Hlavní jsou tři způsoby:
1.anterolaterální - boční je prioritní; jedna je umístěna axilárně do místa přibližně V6-střední axilární čáry, přední subklaviálně těsně vpravo od sterna;
2.anteroposteriorní - zadní elektroda se umístí pod levou lopatku - vhodné např. pro kardioverzi supraventrikulární tachykardie;
3.biaxilární.
Je lhostejné, kterou elektrodu (apex/sternum) umístíme do kterého místa.
Přítlačné elektrody se při výboji tlačí u dospělých a dětí starších než 8 let silou asi 8 kg k hrudní stěně. U dětí 1-8 let se užívá síla tlaku asi 5 kg.
Elektrody mají mít u dospělých průměr 8-12 cm, plochu 150 cm2. Elektrody o průměru 12 cm mají větší úspěchy než o průměru 8 cm, menší dokonce mohou poškodit myokard.
Samolepicí velkoplošné elektrody jsou šetrnější, lépe lnou, jsou bezpečné a stejně výkonné - považují se za plnohodnotné. Jsou určeny pro jedno užití, aby přilnuly spolehlivě pevně a celou plochou k povrchu. Kabel umožňuje vzdálit se od resuscitovaného v nebezpečném prostředí (sauna, voda na podlaze, plechová karoserie vozu atd.).
U žen a u osob s gynekomastií se umísťuje elektroda pod levý prs. U těhotných ve vysokém stupni těhotenství se dává přednost samolepicím elektrodám před přítlačnými a umísťují se mimo levý prs.

Vlna výboje a EKG křivka
Monofazická a bifazická vlna jsou srovnatelné, bezpečné a účinné. Defibrilátory s monofazickou vlnou výboje se již přestaly vyrábět, stále se však používají.
Energii výboje (J - jouly - 15-20 A) bylo věnováno mnoho studií bez jednoznačných výsledků. 120 J RLB vlny výboje odpovídá přibližně 150 J BTE formy vlny výboje.
Doporučení: Zatím není pro zhodnocení bifazické vlny dostatek EBM informací.
Kardioverze:
Supraventrikulární tachykardie, síňový flutter, paroxysmální supraventrikulární tachykardie: Monofazický výboj: 200 J úvodní; bifazický výboj 70 J úvodní - je dokonce účinnější.
Komorová tachykardie: Monofazický výboj 200 J, bifazický výboj 120-150 J.
Bezpulzová komorová tachykardie, komorová fibrilace:
Bifazický výboj:
-150-200 J pro exponenciální tvar nebo 120 J pro pravoúhlý tvar pro úvodní výboj.
Monofazický výboj:
-360 J již při prvním výboji.
Druhý a další výboj: Bifazická vlna může mít fixní i zvyšující se energii - obě možnosti jsou přijatelné.
Jeden výboj nebo série tří výbojů? Úspěch výboje znamená konverzi dysrytmie z komorové fibrilace za ≥ 5 s po aplikaci výboje.
V terénu měl první výboj úspěch až v 86-98 % případů, což se vztahovalo pouze na rytmus po komorové fibrilaci; úspěšné obnovení spontánního oběhu (ROSC) bylo pouze ve 21 % (13-23 %). Po dalších výbojích v sérii byl úspěch konverze velmi různý - v průměru v 68-72 %.
Doporučení: Zvážit podmínky a požadavky - časový faktor od zástavy, předsunutí KPR, nepřerušovat masáž...
Strategie jednoho výboje: zlepší výsledek hlavně minimalizací přerušení masáže.
Strategie série 3 výbojů: po každém výboji ihned pokračovat v KPR s minimálním přerušením masáže, nečekat na diagnostiku rytmu.
Po aplikaci výboje je možná krátká asystolie - proto je pokračování v KPR nutné. Nelze vyloučit znovuobjevení komorové fibrilace.
Při perzistující maligní dysrytmii - změnit umístění elektrod a provádět KPR, dokud komorová dysrytmie trvá.

Kyslík a riziko zážehu během defibrilace: Jsou popsány kazuistiky zahoření; atmosféra s vyšším procentem kyslíku je asi do 50 cm kolem zdroje (maska, hadicový systém ventilátoru s trvalým příkonem a proudem kyslíku). Koncentrace se rychle zředí po zastavení proudu kyslíku. Obličejová hořlavá maska může vzplanout. Připojení tracheální rourkou je bezpečné i při příkonu kyslíku 15 l/min.
Doporučení: Pozor na jiskření, oddálit zdroj kyslíku na vzdálenost 1 m od elektrod, zastavit proud kyslíku, event. vypnout ventilátor, který při tlakově řízené ventilaci po rozpojení je zdrojem trvalého a mohutného proudu kyslíku z pacientského dýchacího systému.
Nesprávná diagnostika AED: AED se mohou mýlit v diagnostice: jemnovlnnou fibrilaci a velmi nízkou voltáž EKG křivky mohou hodnotit jako asystolii a nedoporučí výboj.
Defibrilace při asystolii se neprosadila - je pravděpodobně dokonce kontraproduktivní.

Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých (ALS - Advanced Life Support)
Nejvýznamnější novinky od roku 2000:
-vznik MET (Medical Emergency Team) v nemocnicích pro varovné stavy a včasné zjištění příčiny, proč se klinický stav zhoršuje;
-nové údaje o vazopresinu v porovnání s adrenalinem;
-nové pomůcky pro KPR;
-mírná terapeutická hypotermie - prognostický neuropsychický význam;
-řízení glykemie v poresuscitační fázi.

Průchodnost dýchacích cest a pomůcky
Tracheální intubace je nepochybně optimální, ale v terénu může být tracheální intubace obtížná - nesprávná se zaznamenává v 6-14 %, u nezkušených až v 50 %; vyžaduje delší přerušení masáže. Průsvit rourky je jednotně udáván vnitřním průměrem v mm, např. ID8. Další možnosti: laryngální maska (LMA) je vhodná do inspiračního tlaku 20 cm H2O. Typ ProSeal LMA umožňuje i vyšší inspirační tlaky bez insuflace žaludku, odsátí obsahu při regurgitaci, obtížněji se však zavádí. Intubační LMA- ILMA je zatím užívána jen v anesteziologii. Vcelku je o nich nedostatek EBM informací při KPR. Kombirourka je vhodná, vyžaduje delší čas k zavedení a diagnostice polohy a nafouknutí, má úspěšnost 79- 98 %, malpozice vznikne ve 2,2 %. O laryngální rource (LT), užívané v anesteziologii, není zatím dostatek informací, úspěšnost zavedení je 80 %. Všechny pomůcky vyžadují zácvik předem na fantomu. Kontrola polohy je nutná fyzikální, ETCO2 při zástavě oběhu není směrodatné. EDD - jícnová detekční pomůcka je upevněná na konec tracheální rourky, umožňuje určit polohu a odsávat. Je nevhodná pro obézní, těhotné, při těžkém astmatu a při značně objemném sekretu v dýchacích cestách. Je chválena, ale výsledky mají malou specificitu a senzitivitu.
Koniopunkce, event. minitracheostomie je v terénu riziková - slouží pouze k oxygenoterapii, nikoli k umělé ventilaci; pro exspirium je nutné zajistit volné horní cesty dýchací polohou hlavy nebo vzduchovodem.
Udržování průchodnosti dýchacích cest - zajištění speciální pomůckou nebo tkanicí, lepicí páskou zejména pro transport a změny polohy je nutné.
Ventilace je šetrnější manuální s pozvolným, ne však příliš pomalým inspiračním proudem směsi, ventilátor je vhodnější s přepínáním, které je řízeno proudem.

Léky
Vazopresory: Jejich užití je nadále rutinně indikováno, totéž se vztahuje na adrenalin a jeho dávkování. Vazopresin byl poměrně úspěšně testován v dávce 40 j., event opakovaně i.v.; je na individuálním rozhodnutí, zda bude podán adrenalin nebo vazopresin. Alfa-metyl-noradrenalin je tč. v předběžných klinických zkouškách. Endotelin - 1: zatím nejsou k dispozici žádné humánní studie.
Adrenalin u dospělých v úvodní dávce po 1 mg i.v., i.o. opakované ve stejné výši po 3-5 minutách při perzistující komorové tachykardii/fibrilaci, tj. refrakterní na > 3 výboje.
Tracheální dávky jsou 3-10x vyšší. Při podání tracheálně je nutno zvážit, že v plicním řečišti vytvoří depot, protože průtok krve plícemi klesá na 10-30 %.
Adrenalin má indikaci i při jemnovlnné komorové fibrilaci (voltáž < 4 mm), která je značně rezistentní k defibrilaci - algoritmus střídá KPR a podávání adrenalinu do dosažení úspěšné defibrilace nebo terminální asystolie, která nereaguje na kardiostimulaci.
Adrenalin je jako první volba indikován i při anafylaktickém šoku a jako druhá volba při kardiogenním šoku.
Po úvodních dávkách je při následné hypotenzi indikován v dávkování po 50-100 μg.
Cave: Velmi opatrně se podává i.v. při předávkování kokainem, při otravě TCAD, po dávkách centrálních psychomimetik ze skupiny aminů (extáze a její deriváty).

Antiarytmika: Žádné se neosvědčilo, pokud posuzujeme déledobé přežití a propuštění z nemocnice.
Amiodaron je indikován při refrakterní komorové tachykardii, komorové fibrilaci, u hemodynamicky stabilní komorové tachykardie v dávce 300 mg = 5 mg/kg t.hm. rozředěn ve
20 ml G5% pomalu i.v. úvodem a nadále opak. ev. po 150 mg + infuze 900 mg/24 hodin. Zlepšuje krátkodobé přežití KPR a jeho užití se i nadále doporučuje. Cave u pacientů se syndromem dlouhého QT (LQTS).
Lidokain se podává pouze v tísni v dávce 1 mg/kg t.hm. i.v., není-li amiodaron dostupný. V první hodině nemá dávkování překročit 3 mg/kg t.hm. Cave: nepodává se po podání amiodaronu. Indikace infuzního podávání může být profylaxe intermitentních běhů komorové tachykardie v následné poresuscitační péči, zejména v průběhu prvních 24 hodin.

Další látky a tekutiny
O žádném z léků není v EBM výsledcích důkaz, že by zlepšil dlouhodobé přežití. Pouze fibrinolytikum při tromboembolické příhodě, vedoucí k náhlé srdeční zástavě, tvoří úspěšnou výjimku.
Aminofylin nezkracuje dobu do obnovení spontánního oběhu, je-li podán při bradyasystolické srdeční zástavě. Je indikován jako druhá volba, pokud není reakce na atropin; při nestabilní bradyarytmii v dávce 250-500 mg = 5 mg/kg t.hm. pomalu i.v.
Atropin: dávka 3 mg i.v. je plně vagolytická. Indikace při bezpulzové elektroaktivitě (PEA) s algoritmem:
odif. dg a vyřešení příčiny,
oKPR 30 : 2 po dobu 2 minut a kontrola stavu,
oAdrenalin 1 mg i.v.
oAtropin 3 mg i.v. při spontánním rytmu < 60/min. a trvajícím nehmatném tepu.
Nárazníkové roztoky: NaHCO3 se rutinně nedoporučuje. Výjimku, kdy je vhodné jej podat v dávce 50 mmol = 50 ml 8,4% roztoku i.v., tvoří:
-hyperkalemie,
-již předchozí závažná metabolická acidóza - úprava k pHa 7,1-7,2,
-otrava tricyklickými antidepresivy - úprava pH k hodnotě 7,45-7,55.
Magnezium - Mg2+ v dávce 2 g i.v., popř. opakovaně po 10-15 minutách je indikováno při hypomagnezemii po chronickém podávání diuretik a při torsades de pointes, při refrakterní komorové fibrilaci. Je málo přesvědčivých údajů o úspěchu. Cave: zvyšuje toxicitu digoxinu, a to i u osob bez nedostatečnosti ledvin.
Kalciumchlorid je indikován při hyperkalemii, hypokalcemii, při předávkování blokátory kalciových kanálů. Dávka 1 g - 10 ml 10% roztoku (6,8 mmol Ca2+)..Cave: Nesmí se podat společně s roztokem NaHCO3, vysráží se jako sádrovec.
Fibrinolytika při KPR jsou indikována při reálné nebo suspektní tromboembolii plicnice; při ostatních příčinách zástavy není úspěšný výsledek prokázán. Cave: Při trombolýze pokračuje KPR po dobu 60-90 minut.
Tekutiny: U normovolemických zástav nejsou studie o vlivu tekutin; současná volumoterapie je indikována při hypovolemické zástavě.
Tracheálně podávané léky se ředí aq. pro inj., nikoli izotonickým roztokem natriumchloridu - rychleji se vstřebají a dosáhnou vyšších hladin v centrálním intravazálním kompartmentu.

Alternativní přístupy pro podání látek
Pokud nelze zajistit i.v. přístup, lze podat látky intraoseálně, selektivně i tracheálně. Endobronchiální podání se od tracheálního farmakokinetikou neliší. V aerosolu lze podat rovněž selektivně hydrosolubilní látky.
Do centrálního žilního katétru podáme přípravek bez proplachu. Při periferním i.v. podání malých objemů propláchneme žílu 20 ml izotonického roztoku natriumchloridu - fyziologického roztoku - a na 10-20 sekund končetinu uvedeme do zvýšené polohy.
Tracheální dávkování je 3-10x vyšší; adrenalin se podá v úvodu v dávce 3 mg v 10 ml aq. pro inj., popř. z předplněné stříkačky. Při nezajištěných dýchacích cestách je možno jej podat v malém objemu i koniopunkčně tenkou a krátkou jehlou.

Monitorace úspěchu KPR
ETCO2 je vhodné pro diagnostiku obnovení spontánního oběhu, kdy hodnota vylučovaného CO2 významně stoupne a koreluje s minutovým srdečním objemem a s koronárním perfuzním tlakem. Hodnotu ETCO2 je možno posuzovat jako relevantní až po 6 deších. Po stabilizaci oběhu a ventilace koreluje i s hodnotou minutového dechového objemu a s alveolární ventilací. Metoda je časná, neinvazivní a přináší rychle spolehlivé výsledky.

Arteriální krevní plyny: PaO2 vypovídá o hypoxemii a jen zčásti o tkáňové acidóze. PaCO2 vypovídá o přiměřenosti umělé plicní ventilace. BB a BE nevypovídají o tkáňové hypoxii.

Koronární perfuzní tlak: Lze jej výpočtem stanovit z přímo měřeného arteriálního tlaku a centrálního žilního tlaku, v podmínkách KPR je však metoda obtížně realizovatelná.

Automatické resuscitační přístroje: Většinou je jejich uvedení do činnosti časově při KPR příliš náročné, kromě toho vyžaduje přesný zácvik. Lze užít i u neintubovaných; jsou vhodné pro transport s pokračující KPR a jejich výsledky se neliší od klasicky a manuálně prováděné KPR.

Transkutánní pacing/kardiostimulace: Nedoporučuje se při asystolii jako neúčinný.

Modifikace KPR
KPR „prompt" pomůcky: Při výuce dovedností se užívá „ nápověda" - chronometr, příkaz dalšího kroku v postupu atd. Akustické nebo vizuální pomůcky jsou vhodné pro výuku, ale mohou způsobit u citlivějších osob psychický dyskomfort až stres a nezlepšují dlouhodobý imprinting, pouze přemístění do střednědobé paměti. „Prompt" nápověda je např. zabudována akusticky a vizuálně na malé obrazovce jako soft-ware u AED; doporučuje jednotlivé kroky postupu, a tím jej sjednocuje u laiků i u zdravotníků s různou úrovní znalostí algoritmu KPR.
Interpolovaná torakoabdominální komprese bez aktivní dekomprese: Jsou popisovány i dlouhodobě zlepšené výsledky, obtížné je secvičení dvou zachránců k masáži, nápomocna může být pomůcka „life-stick".

Obdobná metoda s aktivní dekompresí - PTACD-CPR (Phased thoracic abdominal compression-decompression) nezlepšila výsledky.
Vysokofrekvenční KPR: Pracuje s frekvencí srdeční masáže minimálně 120/min. a vede ke zvýšení hemodynamiky bez traumatu.
ACD - KPR s kompresí a aktivní dekompresí - ACD CPR: Nejčastěji se provádí s kardiopumpou. Nezvyšuje dlouhodobě přežití, nevede k traumatickým komplikacím, i když byly popsány kazuistiky se zlomeninou sterna nebo hematomy pod zvonem kardiopumpy.
Vestová KPR, KPR s širokou obkružující bandáží hrudníku (LDB - CPR = load distributing band) kombinuje zádovou desku s vestovou pneumatickou širokou bandáží - zlepšuje hemodynamiku, ale zatím není dostatek výsledků ke zhodnocení.
Mechanická pistonová KPR zlepšuje hodnotu ETCO2 a střední arteriální tlak i krátkodobý neuropsychický výsledek.
LUCAS = LUND KPR (Lund University Cardiac Arrest System CPR) je v podstatě plynem poháněná kardiopumpa.
Miniinvazivní přímá srdeční masáž (MIDCM) vyžaduje průnik do hrudníku jen délky 2-4 cm. Zkracuje dobu do obnovení spontánní cirkulace a zlepšuje koronární perfuzi. Byla užita s úspěchem v polních válečných podmínkách. Celkově zvyšuje defibrilační práh; snižuje jej, pokud jednu elektrodu lze umístit přímo na myokard; 1krát byla však popsána ruptura myokardu a pomůcka, podobná deštníčku, se přestala vyrábět.
Impedance a její práh (ITD -Impedance treshold device): Chlopeň během masáže upravuje zpětnovazebně nitrohrudní tlak a podporuje tím žilní návrat. První provedené studie měly příznivé výsledky.
Mimotělní techniky: Největší význam a nejpříznivější výsledky mají u postkardiotomických pacientů; jsou indikovány kromě toho u náhodných hlubších hypotermií a při vybraných akutních otravách.
Přímá masáž s torakotomií: Indikace se nezměnily, nejčastěji jsou indikovány při srdeční zástavě po kardiochirurgických výkonech nebo na operačních sálech, kdy je otevřena dutina hrudní nebo břišní.

Varovné arytmie a riziko náhlé srdeční zástavy
-Společný algoritmus postupu
oZajistit periferní i.v. vstup.
oInhalace kyslíku.
oNatočit 12svodové EKG.
oOdeslat iontogram a upravit zejména K, Ca, Mg.
oZhodnotit, zda je pacient oběhově stabilní nebo nestabilní.
oZhodnotit, popř. konzultovat charakter arytmie.
-Projevy
oKlinické projevy nestabilního pacienta - bledost, pocení, chladná akra, porucha vědomí, hypotenze s TK syst. < 90 mm Hg.
oExcesivní tachykardie - 150/min., zejm. se širokým QRS komplexem (> 0,12 s).
oExcesivní bradykardie - absolutní < 40/min., relativní < 60/min., neodpovídá stavu.
oSelhávání myokardu
levostranné - plicní edém,§
pravostranné - naplnění jugulárních žil, zvětšení jater, tlak v pr. nadbřišku.§
oTlak až bolest na hrudi - svědčí o ischemii myokardu.
-Základní terapeutické možnosti
oPro stabilní pacienty medikace - antiarytmika.
oPro nestabilní pacienty kardioverze.
oKardiostimulace.

Supraventrikulární tachykardie s úzkým QRS komplexem
K terapeutické dispozici jsou čtyři základní postupy, z nichž volíme:
-kardioverze - elektrokonverze,
-fyzikální manévry,
-farmakologická konverze,
-řízený rytmus a frekvence.
Volba závisí na stavu pacienta, na jeho celkové a oběhové stabilitě. U hemodynamicky nestabilních, akutně vzniklých arytmií toho typu je nejvhodnější volbou kardioverze.
Fyzikální manévry se volí jako první u mladších a oběhově stabilních osob. Navozují zvýšený tonus vagu: Valsalvův manévr, masáž karotického sinu, tlak na oční bulby.
Cave: U pacientů pokročilejšího a pokročilého věku je kontraindikována masáž karotického sinu - má 20% úspěch a řadu rizikových nežádoucích účinků.
Farmakoterapie při neúspěchu vagových manévrů nebo při jejich kontraindikaci: v terénu a při urgentním příjmu:
1.volba: diltiazem, beta-blokátor (cave při hypersenzitivní bronchomotorice!) - při náhlé fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor - často lze kombinovat s i.v. magneziumsulfátem.
2.volba: verapamil - působí pomaleji a méně potentně než beta-blokátor; adenozin se podá jako jednorázový i.v. bolus. Amiodaron se dávkuje 300 mg i.v. za 20-60 min., a dále jako pokračující infuze 900 mg/24 hodin; propafenon, flekainid, event. klonidin.
Dif. dg: vagosympatická nerovnováha, hypertyreóza, psychomimetické aminy, kofein, panická reakce při náhlé úzkosti apod.

Tachykardie se širokým komplexem (QRS > 0,12 s)
- Kardioverze - indikována u oběhově nestabilního pacienta.
-Farmakoterapie: 1. volba = amiodaron i.v. - vhodnější než lidokain nebo sotalol.

Polymorfní komorová tachykardie
-1. volba amiodaron i.v., je-li pacient oběhově stabilní.

Torsades de pointes
Farmakoterapie:
oZastavit ihned všechna farmaka, prodlužující QT interval
oMagneziumsulfát i.v. při prodlouženém QT
oKardiostimulace + izoproterenol
Dif dg: příčina stavu

Bradykardie
Instabilní stav při TKsyst < 90 mm Hg, f < 40/min., komorové extrasystoly, selhávání myokardu.
-1.volba: Atropin při akutní symptomatické bradykardii 0,5-1 mg i.v. po 5 minutách do 3 mg celkové dávky v terénu i při příjmu.
oPři neg. reakci na atropin: zkusmo glukagon 3 mg i.v. úvodem + dále inf. 3 mg/hod.
oPři opětovné neg. reakci zkusmo adrenalin v inf. 2-10 μg/min. podle reakce + kardiostimulace.
-2.volba: kardiostimulace, dopamin inf., adrenalin inf., teofylin i.v. + inf.
Cave:
-Je-li důvodem bradykardie předávkování betablokátory nebo blokátory Ca kanálů, je indikováno podání glukagonu v dávce 3 mg i.v.
-Nepodávat atropin po transplantaci srdce!

Manuální stimulace údery sevřenou pěstí
Nejčastější indikace: AV blok III.°
Údery na levý dolní okraj sterna sevřenou pěstí s frekvencí 50-70/min. do provedení kardiostimulace.

Modifikace za specifických podmínek
Náhodná hypotermie:
-Tep je hmatný: teplé infuze, teplý proudící vzduch, aktivní ohřev, prohřáté prostředí.
-Zástava oběhu: prodloužená KPR - jako výše uvedená, nejvhodněji dále s mimotělním oběhem.

Tonutí, ponoření (hypotermie)
-Co nejdříve zahájit umělé dýchání, opatrnost při podezření na poranění C a Th páteře. Cave: Umělé dýchání ve vodě při tonutí z plic do plic nosem.

Elektrotrauma
-KPR jako výše uvedená, prodloužená, následky = poškození CNS + myokardu časté.

Těhotenství
-KPR jako výše uvedená, podložení pravé kyčle do 15 °, sono dg, zda se nejedná o nitrobřišní krvácení, rupturu dělohy.
-Současně s KPR pokud možno vybavit plod do 5 minut + resuscitace novorozence.
-Nitrohrudní impedance nezměněna, volba energie pro defibrilaci je táž jako u netěhotných, plod není ohrožen, krátká dysrytmie u plodu je možná.

Bronchiální astma
-Změna impedance pravděpodobná, od začátku zvolit pro defibrilaci vyšší energii.
-Ventilace při katastrofickém astmatu: je vyznačena dynamická hyperinflace (autoPEEP); vhodné je užití směsi helia s kyslíkem.
-Tracheální intubace indikována co nejdříve - profylaxe insuflace žaludku.
-Komprese hrudní stěny + apnoická delší pauza usnadňují výdech, zmírňují „gas-trapping".

Předávkování a otravy
NaHCO3:
-při otravě blokátory Ca kanálů - EBM se neosvědčilo;
-indikováno při otravě TCAD s arytmiemi a hypotenzí až po dosažení pHa 7,45-7,55.
Předávkování opioidy, heroinem
-ventilace před podáním naloxonu indikována = příznivější výsledky.

Poresuscitační péče
Úspěšná KPR je pouze první krok k dosažení trvalého a příznivého klinického výsledku.
O prognóze vývoje po KPR nevypovídají biomarkery, ale ne/přítomnost SSEP po 72 hodinách.
Poresuscitační péče zahrnuje komplex postupů:
-Umělá ventilace s normokapnií - cave hyperventilace!
-Kontrola tělesné teploty: prevence nekontrolovaného vzestupu teploty, mírná řízená hypotermie:
o externí chlazení po komorové fibrilaci - lepší řízení teploty jádra cestou CNS;
o vnitřní chlazení podáváním fyziologického roztoku s teplotou 4 °C v objemu 30 ml/kg t.hm. → pokles teploty tělesného jádra o 1,5 °C/hod.;
o zahájit již během minut nebo prvních hodin k hodnotě centrální teploty 32-34 °C s udržováním po dobu 12-24 hodin;
o současná sedace + svalová relaxace při hrozbě třesavky.
-Prevence a léčba hypertermie
o snadný vznik do 48 hodin po náhlé zástavě oběhu - koreluje se zvýšenou morbiditou a mortalitou při vzestupu již nad 37 °C; nelze účinně léčit paracetamolem nebo ibuprofenem;
o po ukončení hypotermie ohřívání pozvolna - o 0,25-0,5 °C/hod.;
o ukončit ohřívání při dosažení centrální teploty 35 °C;
o vyrovnat výchylky kalemie - nejdříve po KPR vzestup, poté značný pokles.
-Prevence a léčba křečí
o křeče vyvolají zástavu srdeční + zástavu dýchání + zvýší spotřebu kyslíku;
o léčit ihned, jakmile se vyloučí jiné příčiny vzniku;
o volba antikonvulziv: fenytoin, benzodiazepiny; kurarimimetika jen p.p.;
o délka terapie 48 hodin, poté významně stoupá riziko vzniku ventilátorové pneumonie - VAP;
o monitorovaná sedace, analgosedace: propofol, alfentanil, remifentanil.
-Další podpůrné metody
o Kontrola glykemie: hladiny se udržují v pásmu 4,4-6,1 mmol/l;
o inzulin se osvědčil u pacientů v kritickém stavu, ale nikoli po náhlé zástavě oběhu;
o po iktu je hyperglykemie nepříznivým prognostickým markerem;
o cave včas nepoznané hypoglykemie.
o Kontrola hemokoagulace: zatím je málo informací, užití heparinu má pravděpodobně příznivý účin.
o Profylaxe arytmií: Není dostatek EBM informací; profylaktické podávání antiarytmik po náhlé zástavě oběhu jakékoli etiologie nelze odmítnout, ale ani rutinně doporučit.

Stanovení prognózy
Prediktivní faktory
-V průběhu KPR nemají neurologické vyšetření a symptomatologie prognostický význam.
-Žádný biomarker se neosvědčil.
-CK-MB je snad nezávislý prediktor akutního přežití.
-Nezávislé ukazatele jsou hladina laktátu a hodnota BE.
-NSE (neurospecifická enoláza) a S-100b jsou pravděpodobně vhodnější ukazatele poškození mozku a neuropsychické prognózy.
-Nejvhodnějšími parametry jsou návrat vědomí a rychlost návratu vědomí - optimálně do 24 hodin.
-Zhoršeny jsou hodnoty NSE, S-100b, BE, glykemie, solubilní P-selektin, korelace ale nejsou naprosto spolehlivé.
-SSEP za 72 hodin po KPR mají u normotermních pacientů vypovídací hodnotu v predikci nepříznivého výsledku se 100% specificitou. Bilaterální absence N20 komponenty EP u komatozních pacientů z hypoxicko-anoxickou příčinou zástavy srdeční je fatální.
-EEG: 24-48 hodin po náhlé zástavě oběhu a KPR určí prognózu pacientů se stupněm I, IV a V v EEG.
-Absence fotoreakce, motorické odpovědi a reakce na bolestivý podnět po 72 hodinách = vysoce nepříznivá prognóza úpravy funkce CNS.

Akutní koronární syndromy, náhlá zástava srdeční a KPR
Pojem akutní koronární syndromy (dále ACS) zahrnuje případy s akutním infarktem myokardu (MI) s pohybem - elevací úseku ST (STEMI), případy s IM bez elevace úseku ST (NSTEMI) a s nestabilní anginou pectoris (UA).
Novinky se vztahují na přednemocniční neodkladnou péči a na neodkladné postupy v nemocnici, zejména na urgentním příjmu. Výsledky mají většinou hierarchii 7, protože jsou nejčastěji přeneseny z nemocniční péče o ACS.
Diagnostická strategie zahrnuje senzitivitu, specificitu, subjektivní obtíže, objektivní příznaky a markery - nejčastěji z vnitřního prostředí a interpretaci křivek z 12svodového EKG záznamu.
Základní diagnostika v terénu a v prvních 4-6 hodinách po prvních obtížích a příznacích je dána pouze 12svodovým záznamem EKG, specificita ostatních parametrů dosahuje pouze 92 % s velkým rozptylem (28-91 %).
Ostatní faktory lze považovat v tomto časovém údobí za rizikové, suspektní a dynamické, tj. ve vývoji. Doporučené kardiomarkery CK-MB, dř. CK, myoglobin, troponin I (TnI), troponin T (TnT) jsou v terénu a v prvních 4-6 hodinách nesignifikantní a nejsou v těsné korelaci s dalším vývojem.

Interpretace EKG v terénu
Diagnostika: Specificita je 91-100 %, senzitivita 71-97 %, zkušení záchranáři jsou schopni je odečíst nebo telefonicky přenést nebo slovně konzultovat s lékařem na urgentním příjmu. Modifikace charakteristiky je možná při BLRT, při stimulovaném rytmu nebo při idioventrikulárním rytmu.
Prognostika: Elevace > 0,1 mV ve dvou nebo více sousedních končetinových svodech nebo ve dvou nebo více sousedních prekordiálních svodech s reciproční depresí - 95% spolehlivost. Lékaři dosáhnou specificity až 99,7 %.
Doporučení: V terénu a na urgentním příjmu rozhodují 12svodový EKG záznam, subj. obtíže a obj. příznaky. Mají nízkou senzitivitu, ale vysokou specificitu.

Akutní terapie
-Inhalace kyslíku při SaO2, SpO2 < 90 % u všech pacientů i s nekomplikovaným STEMI;
-ACP: vhodná je dávka 160 mg k rozkousání nebo rachlorozpustný (eff.) co nejdříve p.os nebo 50 mg ac. Acetylosalicylicum i.v. má > 90% účinnost v inhibici trombocytů a tromboxanu A2. Tuto volbu a perorální dávku poradí i operátorka OS ZZS. Kontraindikací jsou alergie. Pravděpodobně má část populace trombocytární rezistenci vůči ACP, připojení clopidogrelu je proto racionální.
-Hepariny:
o STZEMI: V terénu doporučen LMWH připojit k předchozí ACP, pokud se předpokládá reperfuze do 24-36 hodin od úvodních obtíží. Nejsou srovnávací studie vůči nefrakcionovanému heparinu (NFH). Při UA a NSTEMI = LMWH. Osvědčil se enoxaparin, optimálně do 6 hodin.
o STEMI u pacientů < 75 r. věku při předpokládané fibrinolýze. UFH u pacientů > 75 r. bez plánu fibrinolytické terapie.
-Clopidogrel: Indikován při ischemii, nikoli infarzaci. Dávkování: 300 mg p.os jako nasycovací dávka do 4-6 hodin současně s ostatními složkami terapie a poté 75 mg/den za podmínek:
o Přítomny biomarkery ischemie, je plánována PCI nebo medikace při NMSTEMI.
o STEMI u pacientů do 75 let s plánovanou fibrinolýzou (ACP, heparin).
o Zvýšené krvácení při operaci nebylo při této terapii přesvědčivě prokázáno. Přesto se doporučuje vysadit clopidogrel 5-7 dnů před výkonem.
o Clopidogrel má přednost volby před ACP při GIT intoleranci nebo při bronchiální hypersenzitivitě na salicyláty.
-Inhibitory glykoproteinů IIb/IIIa: UA + NSTEMI: u perzistující bolesti zlepšily výsledky, pokud byly přidány k ACP + heparinu, při hemodynamické a rytmické nestabilitě, se vzestupem troponinu, při dynamickém EKG vývoji.
Doporučení
Indikace:
Vysoce riziková UA + NSTEMI:
o Pokud se plánuje PCI nebo operační provedení bypassu, lze podat k předchozí terapii ACP + heparin.
o Pokud se neplánuje revaskularizace, záleží na volbě látky. Trofiban a eptifibatid vhodné s ACP + heparinem, pokud se neplánuje PCI. Abciximab je nevhodný, pokud PCI není plánována do 24 hodin.
STEMI: Abciximab se neužívá při fibrinolýze. Při PCI bez fibrinolýzy pomáhá snad snížit
mortalitu.
Cave: Přípravky této skupiny se v terénu a na urgentním příjmu nepodávají.

Neodkladná resuscitace dětí
Odborná skupina, která doporučené postupy zpracovávala, angažovala pro tuto činnost odborníky z Afriky, Asie, Austrálie, z Evropy, ze Severní a Jižní Ameriky. Posoudila 45 ústředních témat. Text shrnuje nejzávažnější novinky od roku 2000.
Doporučené postupy KPR dětí kladou důraz na následující základní zásady:
-KPR se zjednodušila a přirovnala se co nejvíce k postupům u dospělých.
-Masáž se provádí rázně, rychle a s minimálním přerušením. Musí umožnit, aby se hrudník mohl znovu plně rozvinout.
-Hyperventilace je škodlivá.
-Doporučený poměr pro laiky v terénu v počtu kompresí ke vdechům je 30 : 2.
-Pokud provádějí neodkladnou resuscitaci u dítěte dva zdravotníci, je poměr 15 : 2.
-Masáž jednou rukou nebo oběma rukama je u dětí přijatelná.
-Při nutnosti elektrokonverze rytmu je vhodný jeden úvodní výboj, okamžitě následovaný dále prováděnou KPR.
-Bifazický výboj s použitím automatického externího defibrilátoru (AED) je přijatelný již pro děti ve věku > 1 rok.
-Vysoká dávka adrenalinu se nedoporučuje.
-Tracheální rourky hladké, tj. bez manžety i s manžetou, jsou přijatelné.
-ETCO2 je parametr velmi významný pro potvrzení správného umístění rourky v trachei a potvrzením o její průchodnosti. Jícnový detektor (EDD) je vhodný u dětí > 1 rok.
-Je třeba věnovat pozornost i přílišné hypotermii a riziku následné hypertermie po KPR.
-Léky se podávají nejvhodněji i.v., další volba je intraoseálně; tracheální podání je v posledním pořadí volby.
-„Call fast", tj. po 1 minutě KPR, u dětí nadále jako ústřední společné heslo neplatí; u 7-15 % dětí je příčinou náhlé srdeční zástavy komorová fibrilace. Nicméně při asfyktické, sekundární srdeční zástavě je úvodní krátká KPR po dobu 1 minuty nejvhodnějším postupem. V méně častých případech, kdy u dětí do té doby zcela zdravých vznikne náhle synkopa (mladí atleti, úder míčem presternálně apod.), se může jednat o bezpulzovou komorovou tachykardii, popř. o komorovou fibrilaci. Nejvhodnější je ihned zahájit KPR, využít výboj AED a okamžitě zavolat číslo tísňového volání.
o Vznikne-li náhlá zástava bez svědků: ihned KPR + výzva + AED.
o Vznikne-li náhlá zástava za přítomnosti svědků: zavolat + AED + KPR.
-Laici tep nehledají - jedná se o ztrátu času. Diagnostika se odvíjí od náhlého bezvědomí, pádu se ztrátou vědomí, neoslovitelnosti, bezdeší, nehybnosti. Zdravotníci se mohou palpačně orientovat o tepu po dobu kratší než 10 sekund u dětí > 1 rok na a. carotis, u dětí < 1 rok na vnitřní straně paže.
-Kompletní KPR je výhodnější než top-less masáž (bez umělého dýchání), a to i z toho důvodu, že až 85 % kardiálních zástav u dětí je asfyktických, tj. sekundárních.
-Technika:
o Ústav nevytíráme, vyjmeme pouze viditelné pevné těleso.
o Aspirace pevného tělesa se řeší podobně jako u dospělých, Heimlichův manévr není u dětí vhodný, jsou indikovány rázné údery mezi lopatky a údery zpředu do dolní poloviny sterna. Poloha dítěte závisí na jeho věku, velikosti a na vědomí.
o Umělé dýchání: je nutné těsné obemknutí vstupu do dýchacích cest. Nezáleží, zda se jedná o ústa, nos či současně o oba tyto vstupy u dítěte.
o U nejmenších dětí se považuje masáž dvěma palci s obemknutím hrudníčku jako podložky za podstatně účinnější a výhodnější než masáž dvěma prsty.
o K masáži se užívá jedna ruka nebo obě, úkolem je stlačit sternum asi do třetiny hloubky dětského elastického hrudníku.
o Poměr umělého dýchání k počtu kompresí: Při sekundární asfyktické srdeční zástavě je dostupný kyslík v organismu vyčerpán již při zahájení KPR, a proto je úvodní umělé dýchání významné. Při náhlé synkopě bez předchozího dušení je rezerva kyslíku v úvodu KPR ještě relativně zachována a umělé dýchání může být časově pozdrženo.
oPo zajištění dýchacích cest tracheální intubací, LMA, popř. kombirourkou se masáž provádí bez přestávky pro umělý vdech.
-Laici jako svědkové podobných příhod jsou instruováni, že KPR s dýcháním a masáží je vhodnější než komprese bez umělého dýchání, ale že je v každém případě pro dítě přínosnější jakákoli KPR než žádná KPR.

Poruchy srdečního rytmu
Od roku 2000 se nezaznamenaly žádné zásadní novinky.
-Oběhově stabilní arytmie: vagové manévry, amiodaron, popř. prokainamid - vhodnější však je konzultovat akutně zkušeného pediatra/dětského kardiologa.
-Není dostatek informací pro strategii defibrilačních výbojů. Extrapolace z bifazických defibrilací u dospělých svědčí o největším úspěchu při konverzi rytmu již prvním výbojem.
-Zvolená energie je 4 J/kg t.hm. Elektrody pro děti s t.hm. < 10 kg mají mít průměr 4,5 cm; u dětí s t.hm. > 10 kg nebo starších než 1 rok mají průměr 8-12 cm. Tlak přítlačných elektrod na dětský hrudník je u dětí < 10 kg 3 kg, u dětí s t.hm. > 10 kg je 5 kg.
-Nová je strategie jednoho výboje, po němž okamžitě pokračuje KPR, aniž bychom vyčkávali na objevení se výsledné EKG křivky.
-Dospělé AED lze užít bez úprav pro děti starší než 8 let, popř. s t.hm. > 25 kg. Speciální AED nejnovější generace je možné užít pro děti starší než 1 rok.

Varovné arytmie
Supraventrikulární tachykardie
-Hemodynamicky stabilní stav: vždy konzultujeme dětského kardiologa.
-Postup při akutní příhodě: Neponoříme obličej dítěte do studené vody (diving reflex), ani se neprovádí masáž karotického sinusu, ale jen Valsalvův manévr, popř. se přiloží studený obklad na obličej. Při neúspěchu se volí farmaka:
o Amiodaron při rezistenci na vagové manévry; nelze však vyloučit vznik bradykardie, hypotenze, polymorfní komorovou tachykardii.
o Prokainamid je možno podat při rezistenci na předchozí medikaci a na adenozin.
o Amiodaron + prokainamid se u dětí nikdy současně nepodávají.

Tachykardie s širokým QRS komplexem
-Hemodynamicky stabilní stav: vždy konzultujeme dětského kardiologa.
-Postup:
o Lze léčit jako SVT, je-li dítě oběhově stabilní.
o Pokud jde o komorovou tachykardii, volba = amiodaron.
-Nestabilní oběh:
o První volbou je kardioverze.
o Farmaka = amiodaron.

Defibrilace u dětí
Údaje o přesné energii a účinné defibrilaci u dětí jsou podloženy jen nedostatečným množstvím zpráv. Extrapolace zkušeností u dospělých a výsledky experimentálních studií svědčí o následujících skutečnostech:
-Bifazický výboj je stejně účinný jako monofazický; vede k menšímu poškození myokardu.
-Energie se udává různě: 2 J/kg pro bi- i monofazický výboj; ale ani výboje s energií
> 4 J/kg t.hm. monofazického výboje nepoškodily dětský myokard.
-Volba velikosti elektrod a tlaku - viz výše; umístění je analogické dospělým.
-Poškození myokardu u dětí je zřetelně menší oproti dospělým. V poresuscitační péči je myokardiální dysfunkce u dětí méně vyznačena než u dospělých.

Postup při komorové fibrilaci a bezpulzové komorové tachykardii, rezistentní k elektrokonverzi
Volba = amiodaron.

Dýchací cesty a dýchání
Zásadní nežádoucí účinky se připisují hyperventilaci a přerušení masáže.
Terén, popř. urgentní příjem a nemocnice:
-Maska + samorozpínací vak jsou pro první chvíle nejvhodnější, zajištění dýchacích cest se může při těsné obličejové masce vyrovnat i tracheální intubaci. Pokud je transportní čas do nemocnice krátký, je nutno racionálně posoudit obtížnější tracheální intubaci u dětí a její rizika - popř. přenechat výkon urgentnímu příjmu a dětským anesteziologům; tracheální intubace je tím obtížnější, čím je dítě mladší.
- Polohu rourky a její průchodnost je třeba zkontrolovat a dále v průběhu nitronemocničního a mimonemocničního transportu pravidelně kontrolovat. To je snadné u dětí nad 20 kg t.hm. Pro menší děti nicméně volíme: Pro transporty do 30 minut je vhodný kolorimetrický „kolibří" detektor CO2 . Vždy je vhodný přiměřený kapnometr se specificitou 100 % a senzitivitou 85 %. Další možností je užít jícnový detektor - EDD
(esophageal detector device). V tísni využijeme přímé laryngoskopie - ta však určí jen
polohu.
-Lze užít rourky hladké i rourky s manžetou i u dětí ve věku ≤ 7 let. Při nízké plicní poddajnosti, při vysoké rezistenci dýchacích cest a při velkém úniku cestou glottis se dává přednost rourkám s těsnicí manžetou.
-O různě vysoké FIO2 a o reperfuzním traumatu u dětí není kromě nepříznivých údajů u novorozenců dostatek zpráv, navíc jsou kontroverzní. Nicméně pro KPR nadále platí, že FIO2 = 1,0 je i u dětí doporučována.
-U dětí nejsou relevantní zprávy o užití kombirourky.
-O užití LMA je rovněž nedostatek údajů; výskyt komplikací je tím vyšší, čím je dítě menší. LMA má nicméně své významné místo v případech obtížné intubace.
-Při náhlém zhoršení stavu již zaintubovaného a ventilovaného dítěte se řídíme postupem podle akronymu DOPES:
o D = dislokace
o O = obstrukce
o P = pneumotorax
o E (equipment) = technické selhání - např. přívodu kyslíku
o S (stomach) = distenze žaludku plynem

Intravaskulární vstup
-I.v. vstup je optimální, ne vždy jej lze pohotově zajistit. Další místo zaujímá intraoseální i.o. vstup, teprve na třetím místě je tracheální podání.
-Tracheální podání je možné u atropinu, adrenalinu, naloxonu, lidokainu, vazopresinu - přípravky musí být podány ve vyšším dávkování; přesto dosáhnou intravaskulárně nižších hladin v plazmě a mají pozdější nástup účinku s protrahovanějším trváním.
-Vysoké dávky adrenalinu se nedoporučují - nejsou příznivější, mají vyšší beta-adrenergní nežádoucí účinky, dokonce zhoršují přežití do 24 hodin, zejména při asfyktické srdeční zástavě. Mají selektivní indikaci pouze při předávkování nebo otravě beta-blokátory.
-Dávkování: Adrenalin 0,1 mg/kg t.hm. = 10 μg/kg v první i v dalších dávkách,
Lidokain 2-3 mg/kg,
Atropin 0,03 mg/kg - všechny v 5 ml fyziologického roztoku.
Dávkování ostatních přípravků nebylo EBM stanoveno.
-Vazopresin lze zvolit i po podání adrenalinu - jsou údaje o úspěchu i po déletrvající KPR s obnovením spontánního hemodynamicky účinného oběhu ( ROSC).
-Magnezium - podání je indikováno pouze při hypomagnezemii a při torsades de pointes komorové tachykardii, jinak nepatří k rutinním přípravkům.

Poresuscitační péče
Období po akutně úspěšné KPR má zásadní význam nejen pro přežití, ale pro kvalitu dalšího života, zejména GOS (Glasgow Outcome Score) a činnost CNS.
-Hyperventilace má nepříznivý vliv na žilní návrat, vede k ischemii mozku. Jediná indikace je hrozící herniace mozku.
-Léčebná hypotermie: Děti mají tendenci ke značnému podchlazení při a po KPR - vhodné je udržet centrální teplotu 32-34 °C po dobu 12-24 hodin a zabránit následné hypertermii podobně agresivním postupem jako u dospělých.
-Podpora oběhu vazoaktivními látkami: Po KPR je častá myokardiální dysfunkce. Vazoaktivní látky se indikují individuálně a účinek se soustavně kontroluje.
-Glykemie: Hyper- i hypoglykemie je u dětí stejně nebezpečná. Děti potřebují k prevenci katabolismu glukózu v dávce 6-8 mg/kg/min. K prevenci nepříznivého vlivu na CNS je třeba pravidelně glykemii kontrolovat a podávat roztoky s glukózou jen při tendenci k hypoglykemii.

Prognóza
U dětí je ještě méně informací než u dospělých o čase, po který je třeba provádět KPR, která je smysluplná. Je nutná podstatně větší individualizace než u dospělých. Tonutí zdravého dítěte v ledové vodě se zástavou oběhu > 30 minut může mít příznivý výsledek po KPR, trvající 60 minut. Výsledky KPR v nemocnici se řádově zlepší, je-li k dispozici mimotělní podpora do 30-90 minut. Nejhorší výsledky v terénu mají tupá poranění, v nemocnici septický šok.
-Prognostické faktory: zda byli na místě svědkové a ihned zahájili optimální postup KPR; jaký byl časový interval do příjezdu kvalifikovaného zdravotnického týmu; jaká je příčina srdeční zástavy.
-První rozhodování je přibližně po 15-20 minutách prováděné KPR s posouzením kritérií: příčina, předchozí stav, zda byla prováděna KPR a kdy byla po náhlé srdeční zástavě zahájena, jak byla KPR kvalitní; zda je k dispozici mimotělní podpora; jaké jsou a jaký význam mají přidružené choroby, jaké jsou případné specifické podmínky (tonutí v ledové vodě...).

Resuscitace novorozenců
Asi 10 % novorozenců vyžaduje podporu začátku dostatečného dýchání a 1 % vyžaduje komplexní KPR. Skládá se z více individuálně indikovaných a prováděných složek:
-Úvodní základní stabilizace
-Ventilace
-Komprese hrudníčku
-Medikace a volumoexpanze
Indikace závisí především na základních známkách, daných dýcháním, srdeční frekvencí a barvou kůže. Diagnostika a rozhodnutí o dalším kroku nemá přesáhnout 30 sekund.
Novinky od roku 2000 se vztahují na FIO2, obsah mekonia, strategii umělé ventilace a zajištění dýchacích cest, medikace, udržení tělesné teploty, na poresuscitační péči, na rozhodnutí o zahájení nebo ukončení KPR, na porod v domácnosti, na přítomnost rodičů při KPR a na jejich rozhodování o KPR.
Úvodní resuscitace
-Kyslík versus vzduch:Výsledky studií jsou kontroverzní, záleží na por. hmotnosti, známkách života, na přítomnosti srdeční vady. Zdravý novorozenec vyžaduje > 10 minut k dosažení > 90 % saturace kyslíkem před d. arteriosus a 1 hodinu k dosažení téže hodnoty za d. arteriosus. Zatím pro krátkodobou resuscitaci nejsou jednoznačné výsledky, déledobé podávání kyslíku vede k poškození bílé hmoty mozku.
o Postup: Hlavní požadavek je rozepnout plíce; pokud trvá nadále bradykardie < 100/min., je indikováno zvýšení inspirační frakce kyslíku, ventilace a při nezlepšení frekvence podpora srdeční akce kompresemi. Na zjištěnou hodnotu SpO2 nelze spoléhat - většinou se zvýší, ale nezabrání hypoxii tkání.
-Mekonium: Doporučuje se po porodu hlavičky odsát z dýchacích cest před prvním vdechem a po porodu novorozence odsát z trachey. Ale odsátí při porodu hlavičky nezabrání mekoniové pneumonii. Postup: Po porodu hlavičky se orofaryngeální a nazofaryngeální odsátí nedoporučuje. Poporodní odsávání nebylo systematicky sledováno. Nedoporučuje se u čilých, křičících novorozenců, pouze u chabých dětí.
-Ventilační strategie: Úvodní umělá ventilace zvýší FRC a postačuje, pokud se zvýší srdeční frekvence. U zralých novorozenců je úvodní inspirační tlak optimální 20-25 cm H2O, poté frekvence 30-60 dechů/min.bez hyperventilace. Sledujeme pouze zřejmé zvednutí a pokles hrudníčku ve fyziologické míře, popř. lze měřit inspirační tlak - IP. Nelze doporučit držet inspirační plató 30 cm H2O po dobu 5 sekund.
o Pomůcky: Novorozenecký samorozpínací vak s maskou nebo novorozenecké Ayre-T s maskou. LMA je vhodná pouze pro zralé novorozence, a to při obtížné tracheální intubaci. LMA není vhodná u nezralých novorozenců, při masáži srdeční a při tracheální aplikaci léků.
o Rizika: Nezralý novorozenec snadno utrpí volutrauma plic. PEEP má protektivní ráz, ale zvyšuje výdechovou práci. Vysoce nezralí a patologičtí novorozenci jsou často indikováni k nasazení CPAP režimu ke stabilizaci až po bezprostřední poporodní resuscitaci. O výšce CPAP/PEEP není dostatek validních informací.
o ETCO2 je indikováno ke kontrole uložení tracheální rourky a průchodnosti rourky, je-li krevní oběh dostatečný. Detektory poskytují pohotovější markery než klinické změny. V tísni - při zástavě oběhu je nutná přímá laryngoskopie.
-Medikace:
o Adrenalin: Nebyl studován systematicky, nicméně se prokázalo, že vysoké i.v. dávky nemají zlepšený efekt. Tracheální dávky je nutno podávat vyšší - v klinických studiích byly při neúspěchu i.v. podávány tracheálně i dávky 7-25x vyšší než i.v. dávka. Postup: Adrenalin je indikován, jestliže při umělé ventilaci vč. kyslíku nevystoupí srdeční akce při masáži nad 60/min. I.v. dávka je 0,01-0,03 mg/kg; vysoké dávky se nedoporučují. Výška tracheální dávky je nejistá - podle extrapolace od dospělých by mohla být asi 5-7x vyšší.
o Volumoexpanze: 1. volba je krystaloid v dávce 20 ml/kg t.hm., nikoli albumin nebo náhradní koloid, různorodost roztoků nebyla studována.
o Naloxon: Přípravek nebyl studován systematicky, není bez rizika. U asfyktických pokusných zvířat vede k poškození bílé hmoty, u matek heroinistek vede jeho podání ke křečím u novorozence. Postup: Přípravek se podává i.v., popř. i.m. v dávce 0,1 mg/kg t.hm. Nepodává se s.c. ani tracheálně. Před jeho podáním se již provádí umělá ventilace. Podání naloxonu nepatří do bezprostřední resuscitace novorozence.
-Podpůrná terapie:
o Udržování tělesné teploty: Teplota se monitoruje, a to zejména u novorozenců mladších než 28 gestačních týdnů. K prevenci výdeje tepla patří zateplené prostředí infrazářiči při všech výkonech u novorozence a speciální tepelné pomůcky pro nezralé novorozence.

Poresuscitační péče
-Tělesná teplota
o Hypertermie: Novorozenci, porození rodičkou s horečkou = zvýšené riziko smrti, křečí, apnoe a neurologického deficitu. Zásada: udržovat normotermii.
o Léčebná hypotermie: Metoda znamená pokles rektální tělesné teploty o 2-3 °C do mírné hypotermie 34-35 °C. Má pravděpodobně příznivý vliv na mírnou encefalopatii. Selektivní chlazení hlavičky se užívá u asfyktických novorozenců po KPR, s poklesem pH, při časných známkách encefalopatie. Při křečích, při závažných EEG změnách nemá hypotermie příznivý účinek. V mírné hypotermii je často přítomna lehká hypertenze a bradykardie, při poklesu teploty pod 33 °C vzniknou arytmie, krvácení, trombotické a septické komplikace. Náhlé zvýšení teploty k hypertermním hodnotám vede k hypotenzi. Metodu zatím nelze doporučit k rutinnímu používání.
-Celková podpůrná péče
o Gylukóza a glykemie: Hypoglykemie vede k poškození CNS, hyperglykemie nebyla systematicky studována. Postup: Jsou nutné opakované kontroly glykemie a udržování její hodnoty v normě.
o Zasvorkování pupečníku: U nezralých novorozenců zasvorkování pupečníku za 30-120 sekund napomáhá zřejmě k lepší hemodynamické stabilizaci, u zralých novorozenců čas asi o stabilizaci v prvních 4-6 hodinách nerozhoduje. Žádné speciální doporučení nebylo dáno.

Nezahájení/ukončení resuscitace novorozence
Současná doba je doba diskusí o větších právech rodičů na rozhodování, o právech nenarozeného plodu. Rodiče a lékaři jsou velmi často poměrně rozdílných názorů.
Nezahájení: KPR není indikována v případech: Extrémní nezralost < 23 gestačních týdnů, por.hm. < 400 g; kongenitální anomálie, které s určitostí svědčí o časné smrti, popř. o rozvoji nepřijatelně vysoké morbidity - anencefalie, trizomie 13 nebo 18.
Ukončení: ≥ 10 minut zcela neúspěšné KPR po porodu - rozhodnout o ukončení = individuální rozhodnutí.
KPR je indikována i při neurčité prognóze, při hraničním bezprostředním přežití.

Porod v domácnosti
Těhotná musí být upozorněna na rizika pro novorozence a na postupy, které nelze v domácnosti zajistit. Podepíše informovaný souhlas; nejvhodnější je vyžádat si i souhlas otce. Přesto u porodu v domácnosti musí být alespoň dva zkušení odborníci v resuscitaci novorozenců.

KPR za specifických podmínek
KPR je symptomatický postup, který se zacílí na základní životní funkce podle ABCD postupu nebo postupu se změnou pořadí písmen.. Nozologické jednotky, syndromy a konkrétní příhody vyžadují podrobnější specifikaci, která přesahuje rozsah neodkladné resuscitace a větví se do medicíny akutních kritických stavů.
ERC doporučené postupy uvádějí modifikace společného symptomatického postupu pro:
-Iontové dysbalance, zejména riziková je hyperkalemie a hypokalemie.
-Otravy: je připojeno písmeno E pro eliminaci toxických látek a citace webových stránek Světové zdravotnické organizace s celosvětovou informační databází.
-Tonutí: opustily se pojmy vlhké a suché tonutí, aktivní a pasivní, druhotné a tiché tonutí.
-Náhodná hypotermie a úraz chladem - edefibrilace je úspěšná až po dosažení centrální teploty 30 °C, smrt lze konstatovat až po dosažení centrální teploty ≥ 30 °C.
-Úraz teplem a inhalační termické trauma.
-Maligní hypertermie je spojována nejen s určitými látkami v anesteziologii, ale i s předávkováním novými deriváty psychotropních aminů - killer drugs.
-Bronchiální astma, kde přibyly možnosti umělé ventilace s helioxem, mimotělní membránová oxygenace, vliv S+ ketaminu v infuzi.
-Anafylaktická reakce a anafylaktický šok.
-KPR v pooperačním období po kardiochirurgických operacích.
-KPR v souvislosti se závažným traumatem, polytraumatem.
-KPR v souvislosti s těhotenstvím, porodem a poporodním obdobím.
-Elektrotrauma - nízkým a vysokým napětím, zasažení výbojem a bleskem.

KPR - zahájení, ukončení, DNAR, EOL
70-95 % KPR končí neúspěchem, konstatováním smrti nebo neurologickým deficitem, popř. perzistentním/permanentním vegetativním syndromem (PVS).
Rozhodnutí o konci života (EOL - End-of-Life)
Časné rozhodnutí o intenzitě zdravotní péče pro dobu budoucí (tzv. životní vůle) má být zformulováno v době psychokompetence, konkrétně, po diskusích se zvoleným lékařem, popř. psychologem, event. po poradě s rodinou. Pacient je má zdokumentováno písemně, může se k němu vrátit a změnit je. Vztahuje se i na KPR a intenzitu poresuscitační péče.
Zahájení KPR: V případech, kdy je KPR přínosná k záchraně pokračujícího života, kdy se nejedná o jeho pouhé krátké prodloužení bez kvality života, pro pacienta přijatelné.
DNAR - rozhodnutí o nezahájení KPR jsou zdokumentována ve zdravotním záznamu pacienta, je s nimi seznámen i sloužící personál a MET tým. Je-li případ komplikovaný medicínsky, mezilidskými vztahy, může se vedoucí lékař obrátit na svou stavovskou organizaci o podporu a vyjasnění. Kromě DNAR komplexní péče - komfortní, paliativní, základní u pacienta pokračuje nepřerušeně se zachováním jeho autonomie a důstojnosti. Pokud pacient neodmítne, je rodina informována a téma s ní lze prohovořit.
Ukončení KPR: Zahájená KPR se ukončí při úspěchu, kdy navazuje poresuscitační péče. Ukončí se při asystolii, která trvá vzdor všem indikovaným postupům rozšířené neodkladné resuscitace. Dokud je přítomna komorová fibrilace - nebo po asystolii znovu vznikne, KPR pokračuje. Je-li asystolie delší než 20 minut za normotermie, KPR se nezahájí.
Pro podchlazené pacienty pokračuje KPR do dosažení centrální teploty ≥ 30 °C, kdy se rozhodne o dalším postupu. U dětí a mladých, před akutní příhodou zdravých jedinců, se KPR provádí nejčastěji déle - o čase rozhodne lékař, vedoucí týmu KPR.
Nelékařští pracovníci - záchranáři, sestry mohou smrt diagnostikovat, ale konstatovat ji může pouze lékař.
Kvalita života
Není jednoznačná definice kvality života, je pouze SZO definice „fitness", která s kvalitou dalšího života a s dalšími prožívanými léty bezprostředně nesouvisí. Nicméně ekonomická náročnost pokračující péče o akutně zresuscitované je vysoká a vyžaduje další studium této tématiky. Dospělí se jen z malé části zlepší k předcházejícímu stavu, z větší části trpí kognitivní dysfunkcí. U dětí často následuje i neurologický deficit.

Výuka, výchova, etika, výsledky
Výuka KPR
Při výuce je vhodné využít simultánně více didaktických forem včetně videa, praktických ukázek, interaktivních metod („watch-while-you-practice"). Ale přímé pokyny jednotlivých kroků postupu, chronometr pro rytmus a frekvenci nejsou při tréninku dovedností vhodné. Pro upevnění postupu v trvalé paměti je třeba opakování nácviku bez návodu.
Široká kampaň pro laiky a opakování jsou nutné např. při zavedení AED - teprve poté je možno očekávat zlepšení výsledků. Výrobci AED musí však jejich použití ad maximum zjednodušit.
Výuka je finančně náročná, provoz AED rovněž. Doporučuje se selektivní výuka v rodinách rizikových pacientů - u dětí s bronchiální astmatem a potravinovou alergií, s kardiomyopatiemi, u dospělých po infarktech myokardu. Širší výuka má své pole v masových a stresových akcích na stadionech, při sportovních akcích a přeborech, při tanečních akcích pod širým nebem apod.
Ke zjednodušení a tudíž snadnějšímu nácviku vedlo i doporučení nepřímé masáže ve středu sterna bez anatomického hledání správného bodu; to totiž znamenalo zdržení již při zahájení KPR. Základní důraz se klade zjednodušeně: na frekvenci - rychlost, nepřerušení a hloubku kompresí.
Za 6 týdnů až za 2 roky vymizí zcela stereotyp, takže nelze zorganizovat pouze opakovací kurz, ale znovu prakticky procvičit. Interval 3-6 měsíců mezi praktickým tréninkem vede k udržení stereotypu.
Masmédia mohou přispět ke zkrácení intervalu mezi prvními obtížemi/příznaky a odborným postupem/hospitalizací, ale vliv na pohyb mortality je nejistý. K dlouhému váhání inklinují především ti, kteří inklinují k dlouhé sebeléčbě s vyčkáváním, zda se nedostaví předchozí úspěšný účinek.

Výchova ke KPR
Váhání, nechuť, odepření po zácviku se nejčastěji týká dýchání z úst do úst, zejména u neznámých dospělých. Důvody: strach z infekce, nesprávné provedení, poškození zachraňovaného, estetická zábrana. Určitou pomocí jsou ochranné obličejové roušky např. v klíčenkách.
Testy - psané i MCQ - dotazník s více možnostmi - neodráží dovednosti, maximálně znalosti a nemá být jediným posuzovaným kritériem.

Etika a legislativa
Etika odpovídá danému místu, kulturnímu zázemí, úrovni obyvatelstva, zvykům, legislativě. Optimální je přesně stanovit v životních vůlích nebo sdělit písemně svá rozhodnutí pro dobu budoucí, nebo alespoň rodině jednoznačně slovně svá přání ohledně KPR. To se vztahuje zejména na osoby s chronickými chorobami, s terminální fází maligního nebo benigního, ale limitujícího chronického onemocnění, s vysoce nepříznivou a beznadějnou prognózou. Často je však diskuse na dané téma citlivým údajem s možností psychotraumatu a postup musí být řešen individuálně. Rozhodnutí DNAR musí formálně odpovídat místní legislativě.
Přítomnost členů rodiny při KPR jejich nejbližšího, zejména dítěte, je diskutována kontroverzně. Není zásadní kontraindikace, zdravotnický personál běžně nemá námitky. Celé prostředí musí působit odborně, lege artis, pohotově, zachovávat důstojnost resuscitovaného, udržovat profesionální jistotu v prostředí vzdor možnému neúspěšnému zakončení.
Po ukončení neúspěšné KPR je po konstatování smrti nutný pohovor s blízkými, jejich debriefing a obdobná psychická emocionální relaxace zdravotnického personálu.
Rodiče si často přejí být přítomni KPR svých dětí. Musí být přesvědčeni, že se vykonalo vše pro záchranu jeho života a jeho další kvalitu, ať končí KPR s úspěchem, neúspěšně, nebo lze předpokládat následky různé závažnosti.
U dospělých je třeba zohlednit, zda resuscitovaný s přítomností svých blízkých předem nevyslovil platný nesouhlas, který je třeba respektovat.
Doporučuje se vyčlenit jednoho zkušeného člena týmu, který se v průběhu KPR věnuje psychologické podpoře rodiny. K rozhovoru po ukončení KPR je vždy destinován starší lékař/ka, s dostatkem komunikačních zkušeností, profesionálním charismatem a empatií pro lidské osudy. Věnuje rozhovoru čas, který rodina potřebuje ke zvládnutí zejména náhlé smrti svého blízkého, který měl do té doby v jejích očích ještě dlouhou životní perspektivu.

2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations.

Resucitation, 67, 2005, č. 2-3, s. 157-341.  European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation, 67, 2005, supl. 1, S1-S189. www.elsevier.com/locate/resuscitation
www.escardio.org www.who.int/ipcs/poisons/centre/en/ Klíčová slova: Neodkladná resuscitace; Kardiopulmonální resuscitace; KPR; ILCOR Guidelines 2005; ERC Guidelines 2005
Key words: Cardiopulmonary resuscitation; CPR; ILCOR Guidelines 2005; ERC Guidelines 2005 jarmila.drabkova@fnmotol.cz

 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

Zatím nebyl vložen žádný komentář