Kraniocerebrální poranění
Kraniocerebrální
poranění u dětí
Autor:
MUDr.
Michal Tichý, CSc.
Gesce: odborná společnost neurochirurgická
Oponenti: Doc. MUDr.
Vladimír Smrčka, CSc.
MUDr.
Bohumil Skála
K r a n i o c e r e b
r á l n í p o r a n ě n í u d
ě t í
I.
Kraniocerebrální poranění zůstává závažným medicínským a socioekonomickým problémem. Je nejčastější příčinou úmrtí v dětském věku , 5 x častější než úmrtí na leukemii a 18 x častější než úmrtí na mozkové nádory. Incidence těžkých poranění mozku je přibližně 200 na 100,000 dětí. Podle údajů National Pediatric Trauma Registry je ročně v USA kolem 2 mil poranění hlavy (všechny typy poranění). Počet úmrtí je uváděn od 3000 do 4000 ročně. Více jak 15,000 dětí v USA je dlouhodobě hospitalisováno, s následným postižením neurologického a psychického vývoje dítěte.
Náhlý úder do hlavy působí rychlý pohyb lbi a přiléhající části mozku. Mozek může být stlačen či jinak deformován, může se pohybovat a poranit o okolní struktury lbi, falxu a tentoria. Výsledkem je poranění v místě úderu či v protilehlých partiích mozku- tzv. countrecoup. Trauma může postihnout v různé kombinaci skalp, lebku či mozek.
P o r a n ě n í s k a l p u
Isolované poranění měkkých struktur. Vzhledem k bohaté vaskularisaci je zdrojem silného krvácení, dobře se hojí. Rozsáhlé lacerace jsou nebezpečím pro infekci.
F r a k t u r y
A: Lineární. Jednoduché zlomeniny, bez dislokace kostí. Nevyžadují zvláštní léčbu. Jsou lokalisačním příznakem a ukazují na velikost síly úrazu. Jsou indikací ke krátkodobé observaci a vyloučení projevů intrakraniální poúrazové komplikace.
B: Diastatické. Vyskytují se především u dětí, jsou to zlomeniny zasahující do švů a švy separující.
C: Otevřené. Zlomeniny kombinované s lacerací skalpu. Jsou rizikem pro vznik infekce, vyžadují adekvátní ošetření rány a event. excisi lacerovaných okrajů. ATB jsou vhodná.
D: Vpáčené zlomeniny. Vznikají úderem malým předmětem nebo nárazem na hranu.
Lamina interna bývá více postižena a dochází k laceraci tvrdé pleny a ev. i mozkové tkáně. Léčba je chirurgická, spočívá v odstranění imprese, ošetření lacerace mozkové tkáně a v plastice lacerované tvrdé pleny. Indikací k operaci je imprese vetší než je šířka kosti kalvy a imprese nad čelními dutinami s poraněním zadní stěny sinu.
I: Fraktury baze. V některých případech jsou obtížně prokazatelné radiograficky, často bývají diagnostikovány na základě klinických příznaků event. při nálezu pneumocefalu. Jsou ukazatelem velikosti násilí a obdobně jako lineární zlomeniny konvexity nevyžadují operační řešení. K operaci jsou indikovány v případě přetrvávající likvorey nazálně či do mastoideálních sklípků a při recidivujicí meningitidě.
F: Rostoucí zlomeniny.,také nazývané postraumatické leptomeningeální cysty se vyskytují se v O,6 % případů. Vznikají na podkladě široké zlomeniny kalvy s poraněním tvrdé pleny. Nejčastěji vznikají u dětí mladších než 3 roky , v době rychle rostoucího mozku. Léčba je operační, je nutná plastika tvrdé pleny a náhrada defektu kosti.
F: zlomenina pingpongového míčku: vyskytuje se u novorozenců a nejmenších dětí s elastickou kalvou. Elevace se provádí z návrtu pomocí elevatoria.
P o r a n ě n í m o z k u
Komoce mozková: Komoce je klinickou diagnosou a projevuje se přechodnou dysfunkcí přítomnou ihned po úrazu a postupně ustupující. V nejlehčích případech je přítomna dle některých autorů pouze zmatenost, s nebo bez amnesie, krátkodobá porucha vědomí a amnesie jako základní příznaky jsou vyžadovány většinou autorů. Je provázena řadou vegetativních projevů, včetně bradykardie a hypotense. CT a MRI mozku neprokazuje ložiskové změny.Léčba spočívá v klidovém režimu a observaci.
Kontuze mozku: Kontuze mozku se projeví delší poruchou vědomí a neurologickým deficitem, který většinou trvá déle než 24 hodin. CT zobrazuje okrsky prokrvácení v mozkovém parenchymu s různým stupněm expanzivního chování.Kontuze je nejčastější příčinou subarachnoidálního krvácení. není vhodné jej prokazovat lumbální punkcí z důvodů možné herniace. Kontrolní CT provedené v několikaměsíčním odstupu zobrazuje většinou minimální postkontuzní změny.
Difuzní axonální poranění. Jedná
se o primární rotační akceleračně-decelerační poranění mozku s postižením
středočárových struktur. Je přítomno u pacientů s těžkou poruchou vědomí
manifestující se bezprostředně po úrazu, trvající déle než 6 hod. Dalšími projevy jsou abnormní pohyby
s projevy dekortikace a decerebrace, spontánně i na podráždění. CT
vyšetření je bez nálezu expanzivních ložiskových změn, pouze s drobnými
hemoragiemi v bílé hmotě, v corpus callosum a v mozkovém kmeni.
I n t r a k r a n i á l n í k r v á c e n í
Epidurální /extradurální/ hematom: U většiny pacientů je přítomna fraktura lbi. Nejčastěji udávaným zdrojem krvácení je poranění větví meningeální arterie. Epidurální krvácení může vzniknout i po lehkém poranění hlavy s typickým průběhem tzv. „lucidního intervalu“, kdy po bezpříznakovém období následuje rozvoj ložiskových neurologických příznaků-hemiparesa, mydriasa a následná porucha vědomí.
U dětí a mladistvých dochází ke krvácení i z bohatě vaskularisované diploe. Nebezpečnými pro pozvolný rozvoj příznaků jsou epidurální krvácení z venozních splavů. Epidurální krvácení v zadní jámě představuje asi 5% z celkového počtu krvácení a je častější v prvních dvou dekádách.Zdrojem krvácení jsou nejčastěji durální splavy, event. zdroj krvácení není prokazatelný. Léčba je operační, odstranění hematomu a zastavení zdroje krvácení z kraniotomie.
Akutní subdurální hematom: Rozvoj v prvních 24 hod. po úrazu.Vzniká nejčastěji:
A:při těžkých kraniocerebrálních poraněních v místech mozkových kontuzí či lacerací, kde vedle venozních zdrojů mohou být poraněny i kortikální arterie.
B: Při akceleračně deceleračních poraněních s rotací dochází k poranění povrchových a přemosťujících žil, rozvoj krvácení je méně dramatický. Může zde být přítomen i lucidní interval.Léčba je operační, spočívá v odstranění subdurálního hematomu z kraniotomie, prognoza závisí na primárním a sekundárním mozkovém postižení.
Subakutní subdurální hematom
U dětí se vyskytuje zřídka. Rozvoj příznaků v průběhu 1-14 dnů, neurologické příznaky odpovídají postupné kompresi mozku, s bolestmi hlavy, městnáním na pozadí a ložiskovými příznaky. Léčba je stejná jako u akutního SH.
Chronický subdurální hematom
Klasický obraz častý u dospělých /dlouhý odstup od úrazu, 14 a více dnů, někdy úraz zcela zapomenut, pomalý rozvoj příznaků/ se u dětí prakticky nevyskytuje. Nutno odlišit od následujících:
Traumatická subdurální effuse, traumatický subdurální hygrom vzniká trhlinou v arachnoideální membráně a pronikáním likvoru do subdurálního prostoru. Na rozdíl od hematomu obsahuje prealbumin. Lokalisace nejčastěji v Sylviově rýze nebo chiazmatické cisterně. Při expanzivním chování a hypertense nitrolební je indikována drenáž.
Extraaxiální kolekce tekutiny u dětí
symptomatická
Asi ve 40% pravděpodobná traumatická etiologie, u ostatních v anamnese zjištěna infekce, zkrat, ischemie apod. V klinickém obraze dominuje makrocefalie, vyklenující se velká fontanela, iritabilita, letargie, cefalea u větších dětí, městnání na pozadí a hemoragie. Léčba spočívá v opakovaných evakuačních punkcích, přechodné zevní drenáži či subduroperitonealní drenáži s použitím nízkotlakého ventilu.
II.
Klinický obraz onemocnění odpovídá typu poranění a jeho závažnosti, tak jak bylo popsáno u jednotlivých dílčích diagnóz. Neurologický nález závisí na lokalizaci, rozsahu a silách které úraz způsobily. Přímé poranění typu impact injury způsobí postižení fokální, se specifickým neurologickým deficitem. Působení vnějších sil ( akceleračně decelerační ) způsobující difuzní poranění mozku se projeví více poruchou vědomí. Je ale sporné, zda porucha vědomí je výsledkem difuzní mozkové dysfunkce či postižení specifických oblastí mozkového kmene.
U poranění hlavy a mozku je důležité bezprostřední ošetření na místě úrazu se zajištěním vitálních funkcí. Iniciální porucha vědomí s ohrožením ventilace a následnou hypoxií a sekundárními změnami se může tragicky projevit u jinak méně závažného úrazu. Pacient v bezvědomí nemá zajištěny volné dýchací cesty a resuscitace musí být zahájena na místě úrazu. Pacienti s GCS méně než 8 (Tab. č. 1, Tab. č. 2) jsou indikování k orotracheální intubaci a ventilaci. Je nutné pomýšlet na sdružená poranění a především na současné poranění C pateře a míchy. Pacient je zajištěn límcem a při přetáčení nesmí být osově rotován. U závažných stavů bylo prokázáno, že jedné pětině až jedné třetině úmrtí po přijetí do nemocniční péče je potenciálně možno předejít a jsou způsobeny nerozpoznanou hypoxií a hypovolemií.( Royal College of Surgeons 1988). Proto je v současné době užíván jednotný a na základě algoritmů vypracovaný postup, kdy přednost má zajištění vitálních funkcí před stanovením definitivní diagnozy.
Druhou skupinou jsou nemocní s úrazy hlavy, kteří jsou do nemocničního ošetření odeslání bez známek poruchy vědomí. Většina utrpěla lehké poranění a může být po vyšetření odeslána do domácího ošetření. Pacienti s neurologickým nálezem či prokázanou fisurou mají být přijati ke krátké observaci. Nutnost hospitalisace dětí se sporným nálezem fisury má posoudit zkušený lékař nejlépe neurochirurg. U nemocných s neurologickým nálezem, u kterých je indikováno vyšetření CT, je prostý RTG snímek lebky málo přínosný.
Pro posouzení stavu vědomí je užívána stupnice GCS - Glasgow Coma Score, s modifikací pro děti. (Tab. č. 2, Tab. č. 3). Pro posouzení stavu vědomí u dětí mladších 3 let je vypracována stupnice Best Possible Coma Score založená na posouzení maximálních schopností vzhledem k maturaci ( Reilly et all.) viz příloha. (Tab č. 4)
Indikace k CT vyšetření vychází z klinického obrazu, u závažných poranění následuje po stabilizaci stavu. Pro zjednodušení je uveden algoritmus indikace CT vyšetření a předání na neurochirurgické pracoviště.
Indikace k vyšetření CT:
. Normální stav vědomí, ale fraktura lbi s velkým hematomem skalpu v místě fissury (nejsou indikovány jemné fissury s jinak zcela norm. nálezem)
. Pacienti s GCS méně než 8
. Zmatenost přetrvávající po primárním ošetření a resuscitaci
. Progredující porucha vědomí či ložiskového neurologického nálezu
. křeče, časný EP parox
. neurolog. symptomy
Indikace CT vyšetření a
předání na neurochirurgii
. Fraktura lbi s poruchou vědomí, ložiskovým neurologickým nálezem či křečemi
. Přetrvávající bolest hlavy a zvracení
. Progredující porucha vědomí
. Vpáčená zlomenina
. Likvorea
Indikace k překladu na
neurochirurgii (nebo prac. ARO s návazností na NCH) bez předchozího CT
. Pacient splňuje kriteria pro CT vyšetření ale to není dostupné či proveditelné v přiměřeném čase
. Zhoršování stavu vědomí a neurologického nálezu
. Přetrvávající porucha vědomí
. Otevřená poranění, vpáčené zlomeniny, fraktury base s likvoreou
III.
Prognoza závisí na typu a míře poranění mozku a často je obtížně odhadnutelná. Z velkých statistických souborů vyplývá, že ve skupině lehkých úrazů je kolem 4O% dětí odesláno po vyšetření na ambulanci domů, dalších 35 % propuštěno po krátké observaci na emergenci. Pouze 2O % je hospitalizováno na lůžkových odděleních.
Při kontrolách za 2 měsíce po propuštění je úprava k normálu dosažena v 9O-99%.
U závažnějších poranění vzniká řada neurologických postižení, zhoršení psychomotorického vývoje i horší sociální adaptace. Poúrazové záchvaty se vyskytují v 10-12% jako časné poúrazové záchvaty, objevující se 1. až 7. den po úraze. U rizikových skupin poranění četnost záchvatů stoupá až na 30–50%. Přibližně 2/3 záchvatů jsou generalizované. Podání antiepileptik neovlivní výskyt pozdních záchvatů, které se mohou objevit až do 4 let po úrazu, v průměru v 15 % u těžších úrazů.
Postraumatický hydrocefalus se vyvíjí u 18-70% prokázaných subarachnoidálních úrazových krvácení či krvácení v zadní jámě. Někdy je odlišení od poúrazové atrofie obtížné.
Posudková hlediska:
Stanovují se na podkladě závažnosti vzniklého neurologického deficitu a mentálního postižení. Je nutno posoudit výskyt poúrazové epilepsie, závislost na zkratovém systému v případě operace hydrocefalu apod.
Literární
odkazy
1. Murgio A., PatrickPD. International study of emergency department care for pediatric traumatic brain injury and the role of CT scaning, Childs‘ Nerv Syst 2001,17:257-262
2. Forbes M., Kochanek M.,AndelsonD.: Severe traumatic brain injury in children: critical care management. In Principles and practice of pediatric neurosurgery, 1999, Thieme
3. Koelfen W.,Freund D.et all Long term follow up of children with head injury classified as good recovery using the Glasgow outcome scale. Eur J Pediatr 156: 230-235
K r a n i o c e r e b
r á l n í p o r a n ě n í u d
ě t í - p ř í l o h a
Tab. 1
Glasgow Coma Scale – Dospělí
|
|
Otevření očí |
4 spontánně |
3 na oslovení |
|
2 na bolestivý podnět |
|
1 nereaguje |
|
Nejlepší slovní odpověď |
5 orientován |
4 zmatený |
|
3 nepřiléhavé slova |
|
2 nesrozumitelné zvuky |
|
1 bez odpovědi |
|
Nejlepší motorická odpověď |
6 uposlechne výzvy |
5 lokalizuje bolest |
|
4 obranná flexe, úhyb |
|
3 flexe na bolest |
|
2 extenze na bolest |
|
1 bez odpovědi |
Tab. 2
GLASGOW COMA SCALE a jeho modifikace pro děti (pod 2 roky)
|
|
Otevření očí (O) |
4 spontánní |
3 na oslovení |
|
2 na bolest |
|
1 chybí |
|
Nejlepší verbální odpověď (V) |
5 orientován a konversuje: usmívá se, otáčí se za zvukem, sleduje předměty, brouká si, odpovídá, má odpovídající kontakt s okolím. |
4 zmatený, ztišitelný pláč, má kontakt s okolím, nespolupracuje |
|
3 neodpovídající slova: neadekvátní trvalý křik, naříkání, nekonstantní kontakt s okolím a nekonstantní možnost ztišení. |
|
2 nesrozumitelné zvuky: agitovaný, neklidný, neztišitelný křik, bez kontaktu s okolím. |
|
1 chybí: bez reakce. |
|
Nejlepší motorická odpověď (M) |
6 vyhoví výzvě |
5 cílený pohyb |
|
4 únikový pohyb |
|
3 abnormální flexe |
|
2 abnormální extense |
|
1 chybí |
Tab. 3
Modifikovaná škála pro děti
|
|
Otevření očí |
4 spontánně |
3 na řeč |
|
2 na bolest |
|
1 bez odpovědi |
|
Slovní odpověď |
5 orientovaný |
4 slova |
|
3 slabiky |
|
2 pláč |
|
1 bez odpovědi |
|
Motorická odpověď |
5 vyhoví |
4 lokalizuje |
|
3 flexe |
|
2 extenze |
|
1 bez odpovědi |
Tab. 4
Nejlepší možné skóre pro dětské pacienty v různých věkových skupinách |
|||
Věk |
Nejlepší slovní odpověď |
Nejlepší motorická odpověď |
Nejlepší skóre |
0 - 6 měs |
2 |
2 nebo 3 |
9 |
6 - 12 měs |
3 |
4 |
11 |
12 - 24 měs |
4 |
4 |
12 |
2 - 5 let |
4 |
4 nebo 5 |
13 |
Nad 5 let |
5 |
5 |
14 |
Tab. 5
Poranění hlavy: Klíčové body
|
· Stanovení přesné anamnesy od svědků události, policie, personálu RZS · Rozhodnutí zda pacient utrpěl poranění hlavy s nebo bez poranění mozku · Vedení přesné dokumentace (čas, datum, podpisy) · Nepoužívat zkreslující termíny (jako semi-komatozní ...) · Vyšetření celého pacienta a stanovení dalších poranění · Určení přesného GCS při každém vyšetření · Další příčiny možného ovlivnění stavu pacienta (alkohol, léky, drogy ...) · Zjištění poúrazové amnesie · Přítomnost čichového vjemu (důležité z právního hlediska) · Záznam velikosti a reakce zornic, visu na každém oku · Popis záchvatu křečí (vznik, typ) · Event. Fotodokumentace |