Starajíce se o štěstí jiných,nacházíme své vlastní. (Platon)

Obecně Oblíbené Omyly

o záchranné službě

(c) Dr. Ondřej Franěk

O tom, jak přesně funguje záchranná služba, nemají zpravidla nezúčastnění příliš přesné představy. Nejdostupnější a zároveň nejabsurdnější informace si veřejnost sbírá z naivně-fantasmagorních televizních seriálů, ve kterých jdou záchranáři z akce do akce a jedna je nebezpečnější než druhá. Typický zásah pak probíhá tak, že lepá Jassica - záchranářka  v přiléhavé kombinéze - vytahuje z rozbouřených vod zdivočelé řeky plačící dítě, pochopitelně poté, co se do vln vrhla z nízko letícího vrtulníku jištěná prádelní šňůrou o něco méně odvážným Jimem. 

Skutečnost se samozřejmě podstatně prozaičtější: jen s malou nadsázkou lze definovat "průměrného" pacienta záchranky jako  pětasedmdesátiletého důchodce, jemuž je už tři dny hůře než jindy... 

Na této stránce je proto shrnuto několik nejobvyklejších zkreslených  představ, se kterými se setkávají záchranáři v každodenní praxi. 

Záchranná služba ošetřuje hlavně těžké úrazy po dopravních nehodách

Opak je pravdou. Dopravní nehody - oproti obecně vžitým představám - představují ze statistického hlediska relativně řídkou příčinu úmrtí. Ročně zemře na následky nehod v ČR něco přes 1.000 lidí, ale např. počet náhlých úmrtí následkem ischemické choroby srdeční se v ČR odhaduje na 60-80.000 ročně. Tomu samozřejmě odpovídá i spektrum pacientů záchranných služeb. 

Více než 80% pacientů záchranných služeb tvoří lidé nemocní - zpravidla staří a nemocní. Typickou diagnózou je zhoršení stavu při chronické ischemické chorobě srdce, dechové potíže při chronické obstrukční chorobě bronchopulmonální, cévní příhoda mozková... Úrazové příčiny nabývají na významu zejména u mladších lidí (kde se dělí o význam s otravami - ať už ze sebevražedných úmyslů, nebo u narkomanů včetně alkoholiků) a dětí (zde jako u jediné věkové skupiny převažují úrazy nad onemocněními). Všechny úrazy dohromady tvoří asi 15 - 20 procent všech případů záchranných služeb. Ani ne polovina úrazů souvisí s dopravními nehodami, zbylé jsou úrazy sportovní, pracovní a domácí. 

Skutečně život ohrožujících příhod je asi 10 - 15 procent ze všech zásahů záchranných služeb. Tyto příhody mají opět v naprosté většině původ v onemocněních (infarkt myokardu, plicní embolie, závažné otravy...) a jen cca 1 - 2 procenta všech zásahů tvoří závažné, život ohrožující úrazy. 

Nejúčinnější pomoc přináší záchranářský vrtulník

Nasazení vrtulníku má svoje opodstatnění u necelého půl procenta případů, které řeší záchranné služby. Navíc má řadu omezení - nezapomeňme že 50% času z hlediska celoročního průměru je na našem území soumrak nebo tma, a tudíž přímý zásah vrtulníku v terénu je velmi obtížný a často vůbec nemožný. Přičteme-li k tomu období se špatným počasím (mlhy, silný vítr, nebezpečí námrazy), je pro leteckou záchranu reálně využitelných v průměru cca 30 - 40% z 24 hodin (více na jaře a zejména v létě, méně na podzim a v zimě). Technická prodleva mezi přijetím výzvy a skutečným startem vrtulníku (v závislosti na typu stroje, počasí a dalších okolnostech) je nejméně 2 - 5 minut, často podstatně více (například když je vrtulník při špatném počasí uložen v hangáru). 

Z toho vyplývá, že systém záchranné služby musí být organizován tak, aby si spolehlivě poradil i bez pomoci vrtulníků a v drtivé většině akcí kde je vrtulník nasazen je také na místě podstatně dříve pozemní posádka záchranné služby. Ta pacienta zajistí a předá jej posádce vrtulníku k dalšímu transportu. 

Hlavní význam letecké záchranné služby není tedy v "rychlém" zásahu, ale v šetrném a přímém transportu na specializované pracoviště. To se týká zejména závažných mnohočetných úrazů, popálenin, úrazů míchy a velkých cév a některých závažných onemocnění (např. úrazem způsobené či samovolné krvácení do mozku), která vyžadují řešení ve specializovaných centrech. 

Druhou velkou oblastí je záchrana v nepřístupném terénu - zejména na horách, ale i v odlehlejších rekreačních oblastech, údolích řek apod. Zde je naopak často právě vrtulník jediným prostředkem, který se k nemocnému dostane v relativně krátké době. Podobnou logiku mají zásahy na významných a frekventovaných silničních tazích, kde je někdy při nehodě dostupnost místa ztížena. Takových situací, kde je potřeba zasáhnout na místě z jakéhokoliv důvodu nepřístupném pro pozemní složku, je ale v reálu naprosté minimum.

Vrtulník se také příliš nehodí pro transport pacientů, jejichž životní funkce nejsou alespoň relativně stabilní. Záchranářské vrtulníky jsou zpravidla poměrně malé a pacient je v nich často uložen ve velmi stísněných podmínkách. Není proto snadné a často ani možné provádět některé život zachraňující úkony. K tomu přistupují pro všechny vrtulníky typické vibrace, které nepříznivě ovlivňují činnost monitorovacích přístrojů. Pro transport pacientů ve skutečně kritickém, nestabilním stavu, je proto často vhodnější technicky i personálně dobře vybavená sanita, která může při jakékoliv komplikaci ihned zastavit a resuscitační péče může pokračovat v klidu a v relativně komfortních podmínkách.  

V nejhorším je potřeba aplikovat elektrické šoky

Elektrický šok - správně "defibrilace" - se používá jenom ve zcela přesně definované situaci: u takzvané fibrilace (kmitání) srdečních komor. Fibrilace komor je stav, kdy se jednotlivá svalová vlákna srdečního svalu nestahují koordinovaně, ale každé zvlášť. Výsledkem tedy není jeden mohutný stah srdce jako celku, ale "chvění" srdeční svaloviny , které nemá prakticky žádný efekt na vypuzování krve ze srdce a tedy udržení funkčního tělního oběhu. Fibrilace komor je typickou komplikací, která zabíjí pacienty stižené infarktem myokardu (odúmrtím části svaloviny, které je způsobeno ucpáním některé z tepen zásobujících srdce). V takovém případě je defibrilace - tedy elektrický výboj, který v jeden okamžik uvede všechna vlákna srdečního svalu do stejného elektrického stavu - jediná existující metoda jak tento nepříznivý stav ovlivnit. Nicméně zdaleka ne každý pacient v bezvědomí trpí touto poruchou srdečního rytmu. U části z nich je srdeční činnost zachována a k bezvědomí došlo ze zcela jiného důvodu. U dalších již srdce neprojevuje žádnou aktivitu - svalová vlákna se již nestahují vůbec. U těchto skupin pacientů naopak nemá provedení defibrilace žádný praktický význam a naopak zdržuje zachránce od provádění nepřímé masáže srdce.

Nejúčinnější pro záchranu života je injekce do srdce

Přímá aplikace léků do dutin srdce je metoda v praxi dávno opuštěná. Její myšlenka spočívala v tom, že lék (zpravidla ze skupiny léků stimulujících srdeční činnost - např. adrenalin) podaný do srdeční komory se dostane k cílovým buňkám velmi rychle - vlastně jedinou kontrakcí (stažením) srdce je lék "postrčen" do věnčitých tepen srdce. Bohužel v praxi má metoda několik úskalí. Předně - ačkoliv se to nezdá - trefit srdeční komoru "naslepo" jehlou přes stěnu hrudní není až tak jednoduché. Výkon nejde nijak snadno "nanečisto" trénovat a naprostá většina pokusů tak končí neúspěchem (injekcí do svalu, či mimo srdce). Často je tento neúspěch dokonce nepoznaný. Dále velmi vážně hrozí poškození srdečního svalu a tepen které se po něm vinou s rizikem závažného krvácení do osrdečníku. To by byla těžká, často smrtící komplikace. V neposlední řadě při zákroku v terénu hrozí zanesení infekce do srdečního svalu nebo jeho okolí, výsledkem čehož by byl opět velmi závažný a často smrtelný stav - zánět mezihrudí.

Ve srovnání s tím je podání léku do plastové kanyly zavedené do žíly na ruce naprosto bezpečné a působení léku se oddálí jen o několik sekund, přičemž díky naředění, které nastane "cestou", lék prochází srdcem sice v o něco menší koncentraci (tu ale můžeme "dohnat" podáním několika dávek současně), ale po podstatně delší dobu. V nouzi, kdy není žilní přístup k dispozici, lze také podat některé léky do trubice zavedené do dýchacích cest. Lék se tak dostane prakticky přímo do plic kde se okamžitě vstřebá do krve a během okamžiku se dostane "malým" oběhem do srdce.

Kde proboha jsou tak dlouho?

Včasný příjezd posádky záchranné služby je oprávněný požadavek každého reálného i potenciálního postiženého i svědka náhlé příhody. Při nejlepší vůli ale nelze očekávat, že se záchranka na místě zjeví ve 2 - 3 minutách: dojezdový čas se skládá z řady dílčích, relativně krátkých časů. Jednotlivé dílčí časy se v průměru pohybují okolo těchto hodnot: čas od události do rozhodnutí volat záchranku, vytočení čísla, čekání na spojení: 1/2 minuty a víc. Rozhovor s dispečinkem: okolo 1 minuty. Předání informace posádce, výjezd: 2-3 minuty (vrtulník 3-5minut, z hangáru 5-10 minut). Cesta na místo:  cca 1 min / 1 km (ve městě v průměru okolo 4 - 5 minut, mimo město 7 - 10 minut a více). Cesta od vozidla k pacientovi (do domu): 1-5 minut. Součet těchto časů se jen málokdy dostane pod 10 minut skutečné dosažitelnosti pomoci počítáno od okamžiku události do okamžiku než ruka zdravotníkova spočine na pacientovi. Jen v případě mimořádně příznivé souhry okolností se podaří tento čas stlačit pod 5 minut. Přestože na laika působí tyto počty depresivně, je nutno konstatovat, že tato čísla korespondují se stejně počítanými časy v nejvyspělejších zemích. Zejména v život bezprostředně ohrožujících stavech tím vyniká potřeba laické první pomoci svědky příhody: například u zástav oběhu vzniklých v souvislosti s infarktem myokardu má při kvalitní laické resuscitaci (zejména nepřímé masáži srdce, případě s dýcháním z plic do plic)  50% postižených i po deseti minutách šanci na přežití a uzdravení, zatímco bez této pomoci již umírá (na místě nebo později v nemocnici) statisticky 100% postižených!!! 

Poznámka: zákonná norma (vyhláška 434/92) zde stanoví, že záchranná služba musí být organizována tak, aby "byla zabezpečena dostupnost přednemocniční neodkladné péče a její poskytnutí do 15 minut od přijetí tísňové výzvy s výjimkou případů hodných zvláštního zřetele". 

Co s ním v té sanitce dělají takovou dobu, proč už ho nevezou do nemocnice!?

Systémy práce záchranných služeb se historicky dělily na dvě filozoficky rozdílné větve: pro systémy, kde není v sanitce lékař (celosvětově naprostá většina zemí), býval typický tzv. postup "scoop and run", neboli rychle přijet, rychle naložit, rychle odvézt do nemocnice, kde je teprve na příjmovém oddělení ("Emergency") poskytnuta lékařská péče. Naopak tak, kde je obvyklá přítomnost lékaře  v sanitě, byla filozofie tohoto systému popisovaná sloganem "stay and play", neboli rychlý příjezd, ale pak důkladnější vyšetření a zahájení léčby přímo na místě příhody.

Toto schéma ale odpovídá spíše činnosti při méně závažných událostech, tedy tam, kde "nejde o život". Tam skutečně zpravidla platí to, že "paramedici" pacienta naloží a odvezou na nejbližší Emergency, zatímco lékař může provést některá vyšetření a léčebné výkony přímo na místě a pacientovi aspoň trochu pomoci nebo jej dokonce ponechat doma, pokud to stav umožňuje.

Je jasné, že první přístup je podstatně efektivnější (jeden lékař na Emergency se může věnovat několika pacientům, odpadají ztrátové časy přejezdů mezi pacienty apod.), zatímco druhý je komfortnější (někteří pacienti jsou ošetřeni přímo doma, nemusí nikam jezdit), a v kritických stavech může skutečně lékař provést některé život zachraňující výkony (např. podání některých léků) podstatně dříve.

Oba přístupy mají svoje historické kořeny a spory o to, který je ve výsledku "celkově lepší" jsou staré jako lidstvo (tedy spíš záchranářstvo) samo. 

Z hlediska závažných, život ohrožujících událostí ale všechny moderní systémy záchranných službě víceméně konvergují ke stavu, někdy popisovanému jako "save and run". To znamená, že na místě jsou důsledně a bez odborných kompromisů provedeny život zachraňující výkony, a následuje rychlý transport do specializovaného zdravotnického zřízení. Na jednu stranu to znamená, že výcvik "paramediků" (nebo chcete-li "zdravotnických záchranářů") je stále komplexnější a jejich kompetence provádět výkony dříve vyhrazené jen lékařům stále širší, na straně druhé existuje snaha omezovat přítomnost lékařů v přednemocniční péči (jak z důvodů ekonomických, tak pro hrozící ztrátu erudice) a také lékaře poněkud "mírnit v rozletu" při zásazích na místě události tak, aby poskytnutá pomoc byla skutečně efektivní, a nikoliv  jen "efektní". 

V každé sanitce sedí lékař

V "českých luzích  a hájích", respektive po českých městech a vesnicích se pohybuje řada sanitních vozů. Naprostá většina z nich jsou vozy dopravních zdravotních služeb, jejichž posádku tvoří zpravidla jeden nebo dva řidiči, kteří by měli absolvovat základní kurs první pomoci. Jde o úroveň znalostí zhruba odpovídající o něco málo rozšířené osnově autoškoly a tyto sanity také zpravidla disponují zdravotnickým vybavením na úrovni lepší autolékárničky.  Tato vozidla ovšem nevyjíždějí na tísňovou výzvu, ale na běžnou objednávku zdravotnického převozu. K akutním stavům se jejich posádky dostávají zřídka a víceméně náhodou. 

Při zásahu na základě tísňové výzvy se můžeme setkat se dvěma typy posádek. Posádku RZP (Rychlá Zdravotnická Pomoc) tvoří řidič-záchranář a zdravotnický záchranář (absolvent specializovaného středoškolského studia) případně zdravotní sestra s příslušnou kvalifikací. Dříve byly tyto posádky v ČR spíše výjimkou nebo nebyly využívány vůbec, dnes samostatně reagují na cca 30% výzev záchranných služeb, v řadě míst i více (např. v Praze ja to cca 75%).

Posádku "s lékařem" neboli RLP (Rychlá Lékařská Pomoc) tvoří řidič, sestra nebo zdravotnický záchranář a lékař  (a v některých případech ještě jeden záchranář). Tam, kde je k dispozici posádka RZP, zasahuje posádka RLP pouze u závažnějších případů, tam kde RZP není k dispozici, vyjíždí ke všem výzvám.

Speciálním případem posádky RLP je posádka vrtulníku letecké záchranné služby, tvořená pouze lékařem a zdravotnickým záchranářem (sestrou).

V některých místech dále funguje tzv. setkávací (RV) systém. V takovém případě se zpravidla lékař s řidičem a případně se sestrou dopravují rychlým osobním vozem na místo hlášené příhody, kde se sjíždějí s běžnou sanitkou, zpravidla posádkou RZP. Po vyšetření a ošetření je pacient buď ponechán na místě (zřídka), nebo transportován do nemocnice. V naprosté většině případů tento transport obstará samostatně posádka RZP a lékař je volný pro případný další zásah. Jenom nejzávažnější případy lékař doprovází vozem RZP až do nemocnice.

Viz také Sanitka bez lékaře - norma, nebo skandál?

 _______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________